高血压治疗药物依从性的测量方

　　治疗依从性是目前的抗高血压治疗有效性的关键，然而在高血压管理中常常被忽视，原因是依从性评估的方法用于临床中没有统一标准并极其复杂，临床存在局限性，现有表明：在无症状的慢性疾病中普遍依从性低，包括高血压病、糖尿病、血脂异常，药物依从性差会药物治疗的预期，增加心脑血管疾病、肾脏疾病发生发展的风险。本文总结40年的临床研究结果，就依从性测量方法，包括间接方法和直接方法来衡量药物的依从性，从方上探讨高血压药物治疗的依从性对临床结果的影响，最终目的是帮助临床医生和研究人员解决现今采用的测量药物治疗依从性方法。

　　药物依从性定义：患者服用医疗保健者处方给他们的药物执行到何种程度[8]，这是由多样性复杂因素决定的。

　　：上世纪70年代已经开始关注，识别患者服药依从性与血压控制的关系，医生通过问诊和测量血压记录无法查明患者低依从性或高依从带来预测结果。另一种方法是采用问卷调查，给患者问卷，本研究收到超过600份问卷报告，但这些问卷简单并有可能被病人行为左右，这种主观[2,3] ，但这至少让医生与患者建立一个对话渠道与治疗教育空间，帮助患者意识到治疗依从性的重要性。

　　：这一方法在临床试验和临床实践都是常用的，相对于临床医生评估和病人问卷这种主观行为有进步，但药丸计数缺点在于不服用药物的具体行为不清楚，以及服药时间不确定，同样不确定服药的方式，所以这种方法也被认为高估药物依从性[4]。

　　按处方取药：药房处方取药和保险公司记录可以作为评估手段。从高血压患者长期处方取药数据看整体服药依从性[5]，可能是理想的评估方法，包括显示难治性高血压[6]，为评价患者遵医嘱继续治疗时间长度，用药物持久性提供参考，然而，这种方法假定病人拥有药物但并不表示最终为药物摄入[8]。这涉及定义药物占有率MPR：为一次给药的全部供应总和除以这期间[9]，而MPR往往高估药物的依从性。定义占比（PDC）：PDC的计算类似MPR，但不是简单地拥有药物而是线]，PDC更适用于评估高血压治疗依从性，因为患者取药时，前一次取药还没有用完，MPR有重叠的，按照PDC计算就能避免。

　　电子记录药盒次数：电子方法记录每次定时药盒。但这无法证明正确的摄入药物和正确的剂量[11] ，打开一个药盒行为不一定意味着药丸被摄入。这种方法经常用于临床试验，但很少用在临床实践中，因为电子方法费时、成本昂贵。

　　直接服药治疗观察：这种方法包括直接监督病人吞下药。虽然这种方法是最可靠的，但也可能病人在口中隐藏药丸然后丢弃。这种方法是高度准确，但不是门诊病人能够常用的方法。甚至是否涉及伦理问题。

　　血浆和尿液生物标志物：服用抗高血压药物治疗时以生物标志物做药效学测量被视为另一种直接准确评估药物依从性的方法。这种方法常具体和但成本高，如测量药物的血药浓度作为监测依从性是可靠的，但需要抽血，这种方法对于一些治疗窗狭窄的药物需要密切监测药物指标。还包括：

　　1.超高效液相色谱联合质谱法检测尿药物浓度：尿液排泄物药检需要尿液采样，近年来用于高血压药物监测，是高度灵敏、性检测生物样品的方法，应用于大学及医院的药理学或生物化学检测上[13]。

　　2.监测分析的药代动力学参数：持续的监测药物工具，现有发表研究显示为定性，而不是定量结果，基于解释药物通过尿液排泄物浓度检测的方法主要反映尿液收集前最近摄入的药物剂量，并不提供可靠的长期持续服用高血压依从性信息，对于不规律服药的现象就难以明确定义，临床上以尿液样本做定量是有的。

　　药物依从性监测需要更严格的定量评估尿中排泄药物做定量分析，并结合药代动力学参数（个体间和个体间变异）以及遗传差异、药物相互作用等，来更好的了解尿液药物浓度/依从性的关系。这样完整考量才可以提供高血压依从性有价值的信息。

　　理论上依从性监测的理想方法应该是：可靠、实用、简单、价格相对低廉。然而，没有符合这些所有标准的方法。各种研究测量本身往往是偏颇的。见下表：给出了每个评估方法优势、劣势总结。

　　MMAS：Morisky服药依从性量表；MPR：药物持有率；PDC：覆盖比率；MEMS：药物事件监测系统；

　　总体上，选择评估药物依从性的方法是由设置研究目的决定的。在临床实践中，虽然病人报告与直接的措施相比带有不准确性，但在繁忙的临床实践应用，有限的资源，设置中到大的群体的临床研究，观察心血管疾病的风险，可能有教育价值，定期病人面谈和使用问卷形式增加病人与医生之间的关系。他们也可以帮助临床医生识别病人，可以进一步互动提高抗高血压服药依从性。

　　在某些情况下，那些明确诊断高血压和高心血管风险，但管理失控患者，尽管给与最佳治疗，应用直接方法，比如尿液药物测定将是测量依从性非常有意义方式。而在临床研究中评估新的疗效、治疗策略、强制性的准确监测药物依从性常重要的。服药计数、检测血药浓度、测量尿液排泄药物是治疗依从性最好的检查工具。电子设备可能具有帮助价值。如果药物依从性是评估流行病学研究，药房的取药记录可以提供一个相对的可以估算药物的依从性。最后，综合各种方法可能是最有效的方法，可以识别不同的人群对于治疗依从性，这是本文的推荐。

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