良性阵发性性眩晕诊断和治疗指南(2017)

　　良性阵发性性眩晕(BPPV)，俗称“耳石症”，是最常见的外周性前庭疾病。BPPV是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病，常具有自限性，易复发。

　　BPPV检查技术的快速发展和诊断标准的不断完善导致不同时期的流行病学数据差异较大，目前为止报道的年发病率为(10.7～600)／10万，年患病 率约1.6％，终生患病率约2.4％。BPPV占前庭性眩晕患者的20％～30％，男女比例为1:1.5～1:2.0，通常40岁以后高发，且发病率随年龄增长呈逐渐上升趋势。

　　2．继发性BPPV：继发于其他耳科或系统性疾病，如梅尼埃病、前庭神经炎、特发性突聋、中耳炎、头部外伤、偏头痛、手术后(中耳内耳手术、口腔颌面手术、骨科手术等)以及应用耳毒性药物等。

　　2．外半规管BPPV(水平半规管BPPV)：约占10％～30％。根据滚转试验(roll test)时出现的眼震类型可进一步分为向地性眼震型和离地性眼震型，其中向地性眼震型占绝大部分。

　　推背图原文

　　椭圆囊囊斑上的耳石颗粒脱落后进入半规管管腔，当头位相对于重力方向改变时，耳石颗粒受重力作用相对半规管管壁发生位移，引起内淋巴流动，导致壶腹嵴嵴帽偏移，从而出现相应的体征和症状。当耳石颗粒移动至半规管管腔中新的重力最低点时，内淋巴流动停止，嵴帽回复至原位，症状及体征失。

　　椭圆囊囊斑上的耳石颗粒脱落后黏附于壶腹嵴嵴帽，导致嵴帽相对于内淋巴的密度改变，使其对重力，从而出现相应的症状及体征。

　　典型的BPPV发作是由患者相对于重力方向改变头位(如起床、躺下、床上翻身、低头或抬头)所诱发的、突然出现的短暂性眩晕(通常持续不超过1 min)。其他症状可包括恶心、等自主神经症状，头晕、头重脚轻、漂浮感、平衡不稳感以及振动幻视等。

　　3．排除其他疾病，如前庭性偏头痛、前庭阵发症、中枢性性眩晕、梅尼埃病、前庭神经炎、迷炎、上半规管裂综合征、后循环缺血、体位性低血压、心理源性眩晕等。

　　1．后半规管BPPV：在Dix—Hallpike试验或侧卧试验(side—lying test)中患耳向地时出现带扭转成分的垂直上跳性眼震(垂直成分向上，扭转成分向下位耳)，由激发头位回复至坐位时眼震方向逆转。

　　2．外半规BPPV：(1)眼震分型：①水平向地性：若双侧滚转试验均可诱发水平向地性眼震 (可略带扭转成分)，持续时间1 min，则可判定为漂浮于外半规管后臂内的管石症。②水平离地性：双侧滚转试验均可诱发水平离地性眼震(可略带扭转成分)，若经转换手法或能自发转变为水平向地性眼震，持续时间1 min，则可判定为漂浮于外半规管前臂内的管石症；若诱发的水平离地性眼震不可转换，持续时间≥1 min，且与体位维持时间一致，则可判定为外半规管嵴帽结石症。(2)患侧判定：滚转试验中水平向地性眼震诱发眼震强度大、持续时间长的一侧为患侧；水平离地性眼震中诱发眼震强度小、持续时间短的一侧为患侧。当判断患侧困难时，可选择假性自发性眼震、眼震消失平面、低头-仰头试验、坐位-仰卧位试验等加以辅助判断。

　　3．前半规管BPPV：在Dix-Hallpike试验或正中深悬头位试验中出现带扭转成分的垂直下跳性眼震(垂直成分向下，扭转成分向患耳)，若扭转成分较弱，可仅表现为垂直下跳性眼震。

　　2．试验可诱发眩晕及眼震，眼震特点符合相应半规管兴奋或的表现：(1)后半规管 BPPV：患耳向地时出现带扭转成分的垂直上跳性眼震(垂直成分向上，扭转成分向下位耳)，回到坐位时眼震方向逆转，眩晕及眼震持续时间通常不超过1 min；(2)外半规管BPPV：双侧试验均可诱发水平向地性或水平离地性眼震。

　　1．相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕，持续时间通常不超过1 min。

　　2．试验诱发出的眼震不符合相应半规管兴奋或的表现、难以和中枢性性眼震相鉴别，或多个试验中出现性眼震、但无法确定责任半规管，或同时出现外周和中枢性性眼震，或试验中出现眩晕、但未观察到眼震。

　　1．前庭功能检查：包括自发性眼震、凝视眼震、视动、平稳、扫视、冷热试验、旋转试验、摇头试验、头脉冲试验、前庭自旋转试验、前庭诱发肌源性电位、主观垂觉/主观水平视觉等。

　　耳石复位是目前治疗BPPV的主要方法，操作简便，可徒手或借助仪器完成，效果良好。复位时应根据不同半规管类型选择相应的方法(附录1)。

　　1．后半规管BPPV：首选Epley法，其他还可选用改良的Epley法或Semont法等，必要时几种方法可重复或交替使用。复位后头位、辅助使用乳突振荡器等方法并不能明显改善疗效，不推荐常规使用心。

　　2. 外半规管BPPV：(1)水平向地性眼震(包括可转换为向地性的水平离地性眼震)：可采用 Lempert或Barbecue法以及Gufoni法(向健侧)，上述方法可单独或联合使用。(2)不可转换的水平离地性眼震：可采用Gufoni法(向患侧) 或改良的Semont法。

　　4．多半规管BPPV：采用相应的复位手法依次治疗各半规管BPPV，优先处理诱发眩晕和眼震更强烈的责任半规管，一个半规管复位成功后，其余受累半规管的复位治疗可间隔1～7 d进行。

　　原则上药物并不能使耳石复位，但鉴于BPPV可能和内耳退行性病变有关或合并其他眩晕疾病，下列情况可以考虑药物辅助治疗。

　　2．复位后有头晕、平衡障碍等症状时，可给予改善内耳微循环的药物，如倍他司汀、银杏叶提取物等。

　　对于诊断清楚、责任半规管明确，经过1年以上规范的耳石复位等综合治疗仍然无效且活动严重受限的难治性患者，可考虑行半规管阻塞等手术治疗。

　　前庭康复训练是一种物理训练方法，通过中枢适应和代偿机制提高患者前庭功能，减轻前庭损伤导致的后遗症。前庭康复训练可作为BPPV患者耳石复位的辅助治疗，用于复位无效以及复位后仍有头晕或平衡障碍的病例，或在复位治疗前使用以增加患者对复位的耐受性。如果患者或不耐受复位治疗，那么前庭康复训练可以作为替代治疗。