肝肾综合征（HRS）是一种功能性的肾损伤，通常发生在肝硬化伴腹水患者中。其特征为肾血管收缩，肾小球滤过率（gGFR）下降，血清肌酐持续升高，水钠排出障碍。在过去的20年中，由于肝硬化治疗方法的改进及抗生素在自发性细菌性腹膜炎（SBP）中的预防性应用，HRS的发生率及流行率均有所下降。
HRS的发病机制复杂且尚未完全阐明，但主要病理生理变化为内脏血管舒张导致有效循环血量下降，心血管功能障碍，外周血管收缩，肾脏灌注减少。
内脏血管舒张是HRS的关键致病因素之一。内脏血管的舒张是因为肝硬化门静脉压力增加减少了门静脉的血流，导致包括一氧化氮等多种血管舒张因子产生及增加。在HRS患者中，一氧化氮和降钙素基因相关肽等血管舒张剂因产生增加及肝脏清除能力下降而致浓度升高，引起内脏血管舒张，使得有效循环血流量下降，进而肾血管收缩，肾脏灌注减少，最终使肾功能下降。
内脏血管舒张引起平均动脉压下降，同时门静脉高压伴腹水导致有效循环血量减少，反射性刺激压力感受器，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统。在严重的失代偿期肝硬化，动脉充盈减少，交感神经系统兴奋导致肾血管收缩，肾脏的血流量减少，使肾功能受损，最终导致肾衰竭。研究结果显示交感神经系统后，可增加肾脏血流量。甚至有研究结果显示对8例肝硬化伴HRS的患者行腰椎交感神经阻滞后，GFR和尿钠排出增加，经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）可降低门静脉高压，从而减少交感神经系统的应答，改善肾脏的血流供应。
在肝硬化的早期阶段，心脏通过增加心率及心输出量进行代偿。随着肝硬化的进展，心功能的代偿减弱导致肝硬化心肌病。肝硬化心肌病为HRS发生的因素，伴有心肌收缩和舒张功能障碍，导致血流动力学不稳定，肾功能的快速衰退，最终发展为HRS。考虑到这一点，心功能不全可能在HRS的病理生理中发挥重要的作用。
HRS的诊断为排除性诊断，需要GFR减少的，且无其他肾脏病理学的改变。现在对于HRS的定义是由1999年国际腹水小组提出，并在2007年进行修订的。
主要标准为：（1）慢性或急性肝脏疾病，伴进展性肝衰竭及门静脉高压；（2）GFR下降，血清肌酐水平1.5 mg/dl或24 h肌酐清除率40 ml/min；（3）无休克，进行性细菌感染，当前或最近肾毒性药物的应用，无胃肠道液体的流失（反复或严重腹泻），或肾性液体丢失（腹水无外周水肿患者体质量下降500 g/d或外周水肿患者体质量下降1 000 g/d）；（4）利尿剂及1.5 L等渗盐水扩容后肾功能无明显改善（血清肌酐水平下降到1.5 mg/dl甚至更低，或24 h肌酐清除率上升至40 ml/min或更多）；（5）蛋白尿500 mg/d，没有阻塞性尿疾病或实质性肾脏疾病的超声学。
HRS进展迅速，因此应尽早开始肝移植的评估。药物及手术干预效果不明显，但可以作为肝移植前的辅助治疗方法。
血管收缩剂的应用被认为是HRS的一线治疗方案。血管收缩剂能改善内脏血管舒张导致的有效循环血量减少引起的循环功能障碍。回顾性研究结果显示在应用血管收缩剂及人血白蛋白治疗后患者的肾功能得到显著的改善，治疗10～15 d后肾功能改善了40%～60%。
后叶加压素：后叶加压素（抗利尿激素）具有2个主要的功能分别是保留机体中的水和收缩血管。后叶加压素受体（V1）位于包括内脏血管的血管平滑肌细胞上，后叶加压素受体的激活导致内脏血管收缩，从而增加周围循环的血流量。
特利加压素：特利加压素是垂体后叶素的类似物，可减少肾素及醛固酮的分泌，提高GFR。该药可显著延长期，并有效改善肾功能，提高了肝移植患者的率。药物用法：每4～6 h静脉注射1 mg，剂量可根据肌酐的情况增加。若3 d后肌酐水平无变化，特利加压素的剂量可加倍。不良反应包括腹部痉挛及腹泻，通常是自限性的。禁忌证为心血管疾病，用药时可见缺血及心律失常。治疗周期通常长达2周。
米多君：米多君是一种口服的α肾上腺素能血管收缩剂。α-1受体位于内脏血管的平滑肌细胞上。药物作用于α-1受体可部分逆转HRS。米多君单独使用对于肾功能、GFR、难治性腹水效果不明显。然而，当联合白蛋白及奥曲肽使用时，肾功能、平均动脉压及细胞质中肾素的活性均得到改善。奥曲肽胰高血糖素的扩张内脏血管作用，增加血管收缩性。这种联合治疗可提高患者短期的率，无明显的不良反应，是HRS患者进行肝移植前的有效方法，可改善70%～100%的HRS。米多君用法：口服，7.5 mg，3次/d，奥曲肽100～200 μg皮下注射，3次/d。
去甲肾上腺素：去甲肾上腺素为α肾上腺活性的儿茶酚胺。在美国，它是特利加压素广泛研究的替代品。对于治疗HRS的有效性与特利加压素相似，但不良反应更少。Meta分析结果显示，去甲肾上腺素与特利加压素在治疗HRS时，其有效率、死亡率和复发率相似。在一个包含12例患者的小队列研究中，应用去甲肾上腺素后，83% HRS得到改善，伴尿排出、钠排出、血清钠浓度、肌酐清除率、细胞质中肾素及醛固酮活性的改善。
肾脏替代治疗（RRT）可用于等待肝移植，或者期待肝功能改善者。因为肝衰竭的并发症，例如血流动力学的不稳定等，应用RRT的决定应谨慎，HRS患者行RRT可增加8%的率。但有限的表明RRT的应用可延长未行肝移植患者的率。持续的RRT对于伴有血流动力学不稳定的暴发性肝衰竭或者慢性肝脏疾病者更适用。吸附再循环系统通过与白蛋白连接去除损伤肝细胞的毒物，因此能稳定改善器官功能。RRT的并发症包括低血压，感染，出血。透析能否作为治疗严重肝病的可行方法，尤其是无法肝移植者，目前仍存在争议。欧洲肝病研究学会指南指出RRT对于对血管收缩治疗效果欠佳者可能有效，但RRT能否作为一线治疗方案仍不清楚。
TIPS用于治疗门静脉高压并发症，包括食管静脉曲张和难治性腹水。TIPS将门静脉和肝静脉建立连接，使得血从胃肠道系统绕过肝脏直接进入体循环，从而降低了门静脉的压力。TIPS能有效改善肝硬化及难治性腹水患者的肾血流动力学，在4～6个月后可降低肾素、细胞质醛固酮和去甲肾上腺素的水平。TIPS可改善肾功能，提高率，增加肝移植机会。TIPS的禁忌证包括充血性心力衰竭，多囊肝，难治性系统感染或败血症，严重的肺动脉高压。TIPS的并发症包括肝性脑病（20%～25%），腹膜内出血，肝动静脉损伤和门静脉穿孔。
肝移植是治疗HRS的有效方法。欧洲肝病研究学会年会指南推荐移植前的辅助治疗可改善预后。然而，也有研究结果显示移植前应用特利加压素及白蛋白治疗没有提高移植后患者的率。研究结果显示HRS患者肝脏移植后肾脏恢复率达76%，1年率达97%。尽管在第1个月可观察到肾功能恢复，1年内肾功能可恢复正常，但很多研究结果显示并不是所有移植后的患者都能达到肾功能不全的完全缓解，这可能与年龄，HRS病程，肝脏同种异体的功能有关。目前对于HRS患者是否行肝肾移植更优于单纯肝移植仍存在争议。
HRS是肝硬化中率很高的严重并发症。HRS的发病机制复杂且未完全阐明。肝移植仍是彻底治愈HRS的唯一方法，但选择有效的药物及TIPS、吸附再循环系统及其他干预措施也可能改善肝硬化HRS患者的预后。
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