关于2型心肌梗死的诊断和治疗这些你都了解吗？

　　《第四版心肌梗死通用定义》仍将心肌梗死分为5型，其中2型心肌梗死（T2MI）是指与急性冠状动脉粥样硬化血栓形成无关的需氧-供氧失衡引起的心肌梗死。T2MI可能由心肌需氧量增加和/或供氧量减少引起。与其他心肌梗死亚型一样，T2MI必须要有心肌缺血的临床才能做出诊断。随着高敏肌钙蛋白检测的应用，T2MI的检出率也相应的增加。近日，J Am Coll Cardiol发表了一篇综述，基于现有的研究数据对T2MI的临床表现、病理生理、诊断、治疗以及预后等进行了总结。

　　• T2MI是由于心肌供氧/需氧不平衡导致的心肌梗死，无急性动脉粥样硬化斑块破裂，但与短期和长期不良预后相关。

　　• 关于T2MI的诊断需要达成共识，影像学检查有助于表征导致心肌损伤的过程，有助于急性心肌缺血的鉴别，并帮助区别心肌梗死和心肌损伤。

　　患者的表现主要取决于病理学和临床背景（图1）。数据显示，女性更常出现T2MI（46％），而男性更常出现T1MI（71％）。大多数T2MI患者表现为另一种疾病引起的缺血，部分患者是由于冠状动脉原因。

　　备注：CAD，冠状动脉疾病。T2MI的诊断和治疗应考虑患者的就诊场所、临床背景以及疾病机制。

　　诊断缺血是关键步骤。T2MI患者较少表现为胸痛，更常出现呼吸困难和其他不典型表现。女性、老年人和糖尿病与兵妹妹在机房患者，通常临床表现不典型，但既有可能是T1MI，也有可能是T2MI。

　　对于心肌肌钙蛋白（cTn）水平升高或降低的患者，如果存在缺血可以诊断为急性心肌梗死，无缺血则为急性心肌损伤。由于T2MI通常是较小的事件，因此可能没有缺血性心电图或影像学异常。

　　导致供需不平衡的机制有多个方面（图2），有些直接影响冠脉血流（图3），但大多数是由非冠脉原因引起的，可发生在冠状动脉正常的患者，也可发生在阻塞性或非阻塞性冠状动脉疾病患者。伴随的CAD及其严重程度可能决定了引起缺血所必须的供需不平衡程度。

　　对具体的机制进行区别比较困难。肿瘤坏死因子（TNF）、热休克蛋白和儿茶酚胺的毒性作用也可引起cTn。因此，单纯的cTn升高并不能诊断T2MI。有时，T2MI和心肌损伤都存在。

　　在不同研究中，T2MI的流行病学数据差异较大，取决于纳入人群、合并症、疾病定义、判断过程，以及用于检测心肌损伤的cTn测定方法和浓度阈值。

　　通过心电图将心肌梗死分为STEMI和NSTEMI同样适用于T2MI患者。T2MI患者中，1％-24％可观察到ST段抬高。T2MI患者中，出现缺血性心电图改变和局部室壁运动异常的几率较低。通常，ST段改变越严重，预后越差。

　　冠脉造影对斑块破裂的性并不是100％，使用光学相干断层扫描（OCT）或血管内超声（IVUS）进行冠状动脉内成像可能会有所帮助。心脏磁共振成像（CMR）有助于辨别心肌损伤的其他病因。在某些情况下，血管造影没有发现罪犯病变，CMR可以确诊急性心肌梗死。冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CTA）可以帮助评估潜在的CAD。

　　几乎所有的研究都显示，T2MI患者cTn值升高的程度较低。T1M1的绝对浓度和测量值变化大于T2MI，但二者之间存在重叠区域。因此，单纯地通过cTn水平，难以对T1MI、T2MI以及心肌损伤进行区分。

　　备注：CABG，冠状动脉旁移植术；CAD，冠状动脉疾病；CT，CT检查；cTn，心肌肌钙蛋白；ECG，心电图；MT，指南指导的药物治疗；IVUS，血管内超声；MINOCA，冠状动脉非阻塞型心肌梗死；MRI，磁共振成像；NSTE-ACS，非ST段抬高型急性冠状动脉综合征；NSTEMI，非ST段抬高型心肌梗死；OCT，光学相干断层扫描；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；SCAD，自发性冠状动脉夹层；STEMI，ST段抬高型心肌梗死；T1MI，1型心肌梗死；T2MI，2型心肌梗死；URL，参考上限。

　　上图显示了T2MI的诊断流程。诊断要求：（1）cTn升高或降低，超过99％URL；（2）存在心肌缺血的临床。具体步骤包括：（1）详细的病史询问和体格检查；（2）cTn检测和12导联心电图检查；（3）有选择性的使用影像学检查。如果存在心肌缺血，则进一步区分T2MI与T1MI。大多数T2MI病例是继发于另一种疾病的NSTEMI。

　　备注：y轴指心肌缺血，x轴指基于URL第99百分位的cTn浓度。无缺血、cTn＜99th URL者为低风险；有缺血、cTn99th URL者存在不稳定性心绞痛；无缺血、cTn99th URL者存在心肌损伤；有缺血、cTn99th URL者可能有1型或2型心肌梗死。CHF，充血性心力衰竭；CKD，慢性肾脏病；ESRD，终末期肾病；URL，参考上限。

　　T2MI患者的全因死亡率与T1M1患者相似或更高（图8），部分原因是许多研究纳入了存在严重合并症的患者。T2MI患者的心血管死亡和主要不血管事件风险高。TRITON-TIMI 38试验中，T2MI患者的心血管死亡风险增加了近3倍。APACE研究中，T2MI患者的120天心血管和全因死亡率分别为1.7％和4.6％。

　　大多数T2MI患者死于非心血管原因（图9）。识别高风险患者有助于改善患者的预后。对于T2MI或心肌损伤患者，CAD是心血管死亡或复发性心肌梗死的预测因子。然而，在这些研究中，只有少数患者接受了冠脉造影。

　　由于T2MI存在异质性，需要针对特定的表型进行治疗。表1提出了一个概念模型，应根据患者的具体情况量身定制个体化的治疗方案。对于合并CAD的患者，需要根据指南进行治疗，谨慎决策，血运重建的作用仍不确定，同时应平衡双联抗血小板治疗的获益和风险。

　　备注：AMI，急性心肌梗死；ECG，心电图；ICD，国际疾病分类；MI，心肌梗死；NSTEMI，非ST段抬高型心肌梗死；STEMI，ST段抬高型心肌梗死；T1MI，1型心肌梗死。