广州中院发布医疗纠纷诉讼情况！药品不良反应

　　本文原标题：《广州中院发布医疗纠纷诉讼情况！药品不良反应、误诊误治等典型案例看这里》

　　12月24日上午，广州市中级召开新闻发布会，向社会发布《广州法院医疗纠纷诉讼情况》（2015-2017）及医疗纠纷十大典型案例。

　　医患关系紧张，牵扯着社会的神经。妥善调处医患纠纷，是当前推进健康中国建设的重要内容。因此，以2015-2017年广州法院医疗纠纷诉讼案件为分析样本，详细分析了近三年广州法院医疗纠纷诉讼的基本情况、诉讼中存在的问题和困难，并就进一步提高医疗纠纷审判质效，预防和化解医疗纠纷，构建新型和谐医患关系提出对策。

　　此次发布的医疗纠纷十大典型案例涉及患方申请医疗损害鉴定的法律后果、个体诊所超范围行医、伪造病历资料的责任认定、误诊误治的责任认定、医疗参与度与民事责任的区分、诊断性治疗未告知说明的责任认定及损害赔偿、药品不良反应的责任认定、药物临床试验主体之间的法律关系及损害赔偿、医疗纠纷和（调）解协议的效力认定、患者符合出院条件未及时办理出院手续的处理等焦点问题。广州中院发布医疗纠纷十大典型案例，旨在通过以案释法的方式医疗纠纷（诉讼）存在的问题，引导患者，督促医方依法依规行医，预防医疗纠纷发生，统一裁判尺度，强化司法裁判的法律效果和社会效果，社会主义核心价值观。

　　据悉，2015年广州中院首次发布了《广州法院医疗纠纷诉讼情况》（2010-2014）及十大典型案例，这是广州中院时隔三年后再次向社会发布医疗纠纷和典型案例。

　　广州中院就该十个典型案例所反映的问题向医患关系双方当事人作出相应提示。以下选取三个典型案例供大家参考。

　　个体诊所超执业许可证核准范围行医，伪造病历资料的，依法应推定有，应承担医疗损害责任。个体诊所注销登记的，由其经营者承担责任。

　　某门诊部为个体诊所，经营者为张某达，医疗机构执业许可证核准范围不含类疾病科目。2015年5月26日12时，患者谢某君因生育后出现抑郁症状，在亲属李某艳陪同下，乘出租车前往门诊部就诊。因患者不愿下车，经李某艳拨打门诊部电话，门诊部医生下楼为在出租车上的患者诊治，诊断患者为抑郁症，开出“脑舒通”胶囊等四种药物，李某艳支付医疗费640元。根据医嘱，谢某君即时口服两粒“脑舒通”胶囊，随后在出租车上沉睡，呼之不醒。李某艳发现谢某君昏睡，数次拨打门诊部电话求助，接线医生告知是正常药物反应，不需要叫救护车。谢某君当天下午约17时在家中死亡。

　　死因鉴定意见认定，谢某君在患有窦房结、房室结中度脂肪组织浸润等病理基础上发生猝死。经营者张某达承认为患者开出氯氮平或者含有氯氮平的药物。李某艳与门诊部接线医生当天的电话录音材料显示患者服用了氯氮平。广州市黄埔区卫生和计划生育局调查期间，门诊部提交了患者的《门（急）诊通用病历》1本和《医疗机构统一处方笺》2份。患方称当日未书写病历，上述病历是医方为应对调查而伪造。门诊部的医疗机构执业许可证于2016年4月26日被注销，门诊部于同年12月1日注销登记。

　　一审判决某门诊部承担60%的民事责任，向李某东等赔偿622711元。某门诊部不服提出上诉。

　　生效判决认为，某门诊部伪造病历资料、未取得病诊疗许可超范围执业、违反医疗卫生管理法律法规及诊疗规范，应推定有，且其与患者死亡之间有关系，应承担民事责任。因门诊部二审期间已经注销登记，故应由经营者张某达承担责任。据此判决驳回张某达的上诉。

　　在医疗纠纷诉讼中，病历真实性对诉讼利益影响极大，是医患双方主要争议事项。无论是公立医院还是民营医院、私人诊所，都应严格按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》或者《电子病历应用管理规范（试行）》的要求书写病历资料，按照《医疗机构病历管理》保管病历资料。这既是规范行医的要求，也是预防医患纠纷的重要手段。

　　依照《中华人民国侵权责任法》第五十八条之：“患者害，因下列情形之一的，推定医疗机构有：（一）违反法律、行规、规章以及其他有关诊疗规范的；（二）隐匿或者提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、或者病历资料。”据此，一旦发现医疗机构及其医务人员伪造、或病历资料的，可无需经医疗损害鉴定而直接推定医疗机构存在。

　　关于门诊病历、处分笺的书写、管理问题。依据《医疗机构病历管理》第十条第一款的，门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。案涉门诊病历本应由患方保管，现由医方保管而未举证证明曾取得患方同意；门诊病历书写不符合医疗常规，处方笺记载的药物与患者实际服用的药物不一致，应认定门诊病历、处方笺系门诊部伪造。同时，张某达承认其诊断患者为抑郁症，并开出了氯氮平或者含有氯氮平的药物，电话录音材料证明患者服用了氯氮平。据此，二审判决认定门诊部违规开展疾病诊疗活动、伪造病历资料，违规开具类药物，致患者服用后诱发猝死，应承担民事责任。

　　医疗机构未履行告知说明义务，严重违反诊疗规范，实施明显不符合医疗水平的诊疗行为造成患者遭受不应有的损害，应承担全部责任。

　　2014年1月25日，患者陆某因“快几年，左异常半年，有尿痛，近2天勃起困难”等症状到广州某男科医院就诊。经诊断为：阳痿、早泄，左侧精索v曲张，前列腺炎。医方当天为患者行“高位结扎+包埋+双绝+埋线天，医方未书写住院病历。《门诊病历》显示医方在该病历上加盖“治疗过程、疗效、费用及疗程中注意事项（无具体内容）”、“（委托人）同意并签字”章，患者在该处签字。

　　伤残鉴定意见认定，被鉴定人不存在器质性勃起功能障碍。检查见根部及远端疤痕形成，勃起时有明显不适感，据《道交通事故受伤人员伤残评定》4.10.8.b）条款，评定患者包皮疤痕形成影响功能，相当于交通事故十级伤残。医疗损害鉴定意见认为，医方术前告知存在一定不足，精索静脉曲张手术时机不当，术前对勃起功能障碍的检查不充分，背深静脉手术及早泄手术指征掌握不严，存在医疗。

　　生效判决认为，某男科医院在病历书写、告知说明、手术适应症等多个方面严重违反诊疗规范，存在明显，造成患者遭受本可避免的损害，应改判某医院承担全部责任。据此判决某男科医院向陆某赔偿147645.07元。

　　近年来，男科手术医疗不规范问题屡见报端，本案较为集中的出男科手术从诊断到治疗过程中的乱象，具有警示意义。判决指出，医方在病历书写、告知说明、手术适应症等多个方面违反诊疗规范，存在明显。虽然一审已经判决医方承担主要责任，但二审判决认为患者本身没有，其自身病情不构成减轻责任的事由，患者所受损害完全可以避免，改判由医方承担全部责任。

　　关于手术适应症问题，医方在患者就诊当天即为其行三项男科手术，未进行必要的鉴别诊断及对症治疗。在前列腺炎未充分控制的情况下，即行精索静脉曲张手术；未进行夜间勃起试验（NPT）检查，未明确患者是心ED还是器质性ED，未排除心、神经性、内分泌性因素，未经其他保守治疗无效即行背深静脉手术；在诊断患者“阳痿”的情况下，仍然行有创伤的背神经选择性切断术，均属手术指征把握不当。患者术后根部及远端形成疤痕与手术有直接关系。

　　关于告知说明的问题，《病历书写基本规范》第二十：“手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。”医方在患者部位行三项手术，竟然只在《门诊病历》中加盖缺乏具体内容的公章履行告知说明义务，既不符合《病历书写基本规范》，也不符合《侵权责任法》的。且鉴定意见认为，据文献报道由于病人选择不当，背深静脉手术远期效果一般低于20%。如此低概率的手术成功率，医方在未充分说明的情况下，轻率实施缺乏必要性及手术适应症的手术，严重患者的知情同意权。

　　患者住院长达10天，医方仅书写了门诊病历，而未按照《病历书写基本规范》书写住院病历。患者虽经鉴定认为不存在器质性勃起功能障碍，但由于医方术前未进行NPT排查，未明确患者术前是否存在器质性勃起功能障碍即行手术，故患者术后经鉴定不存在器质性勃起功能障碍这一事实，不能够减轻医方责任。判决最终认定某男科医院承担全部责任。

　　患儿胡某叶于2011年11月出生，于2012年3月13日由其父母胡某、刘某送至广州某医院住院治疗，经诊断为暴发型流行性脑脊髓膜炎（脑膜炎奈瑟球菌B群）、脓毒血症、毛细血管渗漏综合征、肺部感染、面部、四肢皮肤软组织感染并坏死、急性细菌性结膜睑缘炎、双侧中、下鼻甲和鼻中隔缺如。经住院对症治疗，患儿脑脊液常规、生化正常，血培养、脑脊液培养转阴，肝心肾功，凝血功能正常。医方认为患儿具备出院条件，但胡某、刘某办理出院手续，留院陪护患儿，导致患儿长期滞留于医院而无父母陪伴。

　　医方于2013年10月组织院内整形外科、感染科、神经内科、耳鼻喉科副主任、主任医师会诊。会诊意见为：女性患儿鼻再造的年龄以13岁－16岁为宜，鼻再造手术时机不能早于12岁；患儿四肢及躯干散在多处条索状增生性疤痕，但未影响生活及肢体活动；肢体疤痕无明确手术指征，可于家中注意肢体功能锻炼，门诊随访即可；患儿目前无明显临床感染征象，无明显神经系统异常，可以出院。医方另行组织广州某大学附属第一医院儿科、某医院整形美容外科、某大学附属第一医院儿科、广州某大学附属第二医院儿科专家进行会诊。会诊意见为：入院诊断正确；诊断规范及时；原发病已治愈，已达出院标准；面部、四肢皮肤的瘢痕形成，对日常生活无影响；鼻端、鼻中隔缺损，由于小儿目前处于生长发育阶段，目前不宜接受整形手术，需到18岁以后方可行相关手术。

　　广州某医院起诉请求判令胡某、刘某办理出院手续，将患儿接出院。医方申请委托鉴定机构就患儿是否具备出院条件进行鉴定，经一审法院多次委托均无鉴定机构受理。

　　一审判决认为：根据医方组织的院内、外专家会诊意见及患儿现状，患儿原发病已治愈，皮肤瘢痕未影响生活及肢体活动，鼻部缺损目前不宜接受整形手术。患儿年幼，需父母陪伴照顾，共同成长，患儿父母拒不办理出院手续接回患儿，不履行其应尽的监护责任，影响患儿正常成长及医疗秩序。据此判决患儿父母胡某、刘某办理出院手续并将患儿接回。判后，胡某等不服提出上诉。

　　近年来，患者因未达到治疗预期而滞留医院并出院的事件屡屡发生。患者符合出院条件而办理手续，出院占用本来就紧张有限的医疗资源，严重影响正常的医疗秩序，医疗机构有权请求排除妨碍，请求判决患者或患者的监护人办理出院手续。

　　根据谁主张、谁举证的一般规则，对于患者符合出院条件这一事实，一般由医疗机构承担举证责任。从审判实践看，有的判例通过委托鉴定查明这一事实，但此类案件往往不易被鉴定机构受理。如本案一审法院曾委托多家鉴定机构进行鉴定，均未被受理。在此情形下，医方如果能够提供权威的同行评议意见，结合查明的患儿现状，法院可以根据优势的规则迳行认定。本案患儿符合出院条件但其父母办理出院，滞留病房长达数年，引起社会广泛关注。医方为证明患儿符合出院条件，先后组织了院内、院外专家会诊，均表明患儿原发的流行性脑脊髓膜炎、脓毒血症、毛细血管渗漏综合征、肺部感染、面部、四肢皮肤软组织感染并坏死、急性细菌性结膜睑缘炎等病症已经痊愈而无必要留院治疗，同时患儿因年幼不宜进行鼻缺损再造术。故判决认定患儿符合出院条件，应由其监护人即胡某、刘某办理出院手续，履行监护责任，将患儿接回家。判决生效后，一审法院引导督促患儿父亲胡某将患儿接出院回家抚养，判决取得良好效果。

　　据了解，近年来，在法院、卫生与司法行政部门共同推动下，诉前联调机制、医疗纠纷人民调解委员会等第三方调解机制日臻完善，效果。数据显示，广州基层法院在2015-2017年受理一审医疗纠纷案分别为342件、255件、298件，广州中院受理二审医疗纠纷案分别为80件、82件、127件；而在2012-2014年，广州基层法院受理一审医疗纠纷案分别为299件、353件、555件，广州中院受理二审医疗纠纷案46件、67件、99件。一审案件数量稳中有降，二审收案数保持基本平稳。一审案件数呈下降趋势，反映出近年广州整体医疗有所改善，医患关系向好发展。

　　从案涉的医疗机构看，既有公立医院，也有民营医院；既有综合性医院，也有医疗美容、男科医院等专科医院；既有大型三甲医院，也有中小医院、个体诊所等各级医疗机构。案涉纠纷主要涉及妇产科、外科（骨科）、肿瘤科、肛肠科、内科、医疗美容、儿科、泌尿、肝肾等常见科室。从涉及的医疗类型看，存在医疗机构及其医务人员违反诊疗技术规范的、违反伦理规范的、违反管理规范的等多种情形。法院判决认定医方存在的情况主要体现为未履行告知说明义务、诊疗行为不符合当时的医疗水平以及病历资料书写、管理不规范、未提示尸检等方面。

　　据了解，绝大多数案件都是由患者作为原告起诉医疗机构，诉因涉及诊疗行为妥当性、误诊误治、延误治疗、过度医疗、告知说明义务以及医疗产品责任等，极少数案件是由医疗机构作为原告提起诉讼，患方一般是因为办理出院以及不支付医疗费而成为被告。

　　“医患关系的改善需要整个社会的关注与努力”向金华说，“加强与卫生行政主管部门、司法行政部门、省市医学会及司法鉴定机构的经常化沟通，参与相关部门大调解格局的多元化解，促进医疗纠纷诉前阶段的预防与解决，平等保障医患双方权益，医疗秩序，实现医患关系的和谐稳定发展。”

　　数据显示，2015-2017年，在广州各基层法院受理一审医疗纠纷案件中，越秀法院269件，天河法院112件，海珠法院103件，番禺法院92件，花都法院76件，白云法院66件，分别占比为30.06%、12.51%、11.51%、10.28%、8.49%和7.37%，以上六区医疗纠纷收案数占一审案件数的80.22%。上述数据显示，各区法院受理案件数量与各区医疗资源分布呈正相关的关系，折射出广州乃至全国目前医疗资源分布不均衡的深层次结构性矛盾，侧面反映当前医疗卫生服务均等化程度亟需大力改善提升。

　　显示，2015-2017年，医疗纠纷一审调撤率分别为38.43%、28.09%、22.83%，二审案件调撤率分别为7.69%、6.58%、3.25%。“医疗纠纷案件调撤率连续走低，反映了医疗纠纷案件较其他民事案件调处专业性强、难度大的特点，这也进一步说明进入诉讼程序的医患双方矛盾更为尖锐，选择进入诉讼程序中的医患双方更期望能够通过判决‘输出’。”陈冬梅介绍说。

　　据陈冬梅介绍，在2012年民事诉讼法修订后，由各级医学会组织进行的医疗事故技术鉴定难以满足鉴定人出庭的要求，同时因为举证责任的改变，对医疗、关系等涉及医学专门性问题的查明从过去“由医学会组织医疗事故技术鉴定为主、由学鉴定机构为辅”的鉴定模式逐渐转变到“由学鉴定机构组织医疗损害鉴定为原则，由医学会组织医疗事故技术鉴定为例外”的鉴定模式上来。

　　数据显示，2015-2017年期间，在广州中院以判决形式结案的229件二审案件中，医方承担责任的案件有178件，占比77.73%，其中有6件由医疗机构承担全部责任；有41件案医方不承担责任，占比17.9%，另有10件案涉及医疗费的支付或出院条件问题而无关责任认定。而2012-2014年以判决形式结案的175件二审案件中，判决医方承责的案件有114件，占比65.1%，判决医方无责的案件有61件，占比34.9%。

　　此外，法院对鉴定意见的实质审查力度也较前显著提升。在2015-2017年审结的二审案件229件中，未采纳鉴定意见的案例14件，部分采纳鉴定意见的案例27件；二审改判责任比例的案件共计23件，其中有11件减轻医方责任，有12件加重医方责任，另外7件因鉴定意见明显不能成立而需进行重新鉴定。

　　对于涉及医学专门性问题，广州法院采取多项措施强化对鉴定意见的实质审查，提升法院对鉴定意见科学性的判断能力，避免“以鉴代审”的弊端，切实提升了审判质效。在裁判上，医疗损害责任属于责任的本质属性，医疗机构无则无责任的一般规则，强调医疗卫生服务属于方法债务、手段债务，而不是结果债务，避免结果归责，区分责任成立与责任范围，强化裁判文书，提升裁判结果的可接受性。

　　医患关系紧张，医患冲突频发严重影响了社会的和谐发展。近年来，广州法院在完善、优化医疗纠纷调处机制上多方着力，准确把握医患矛盾基本规律，充分整合司法、行政等各类资源，引导患者，促进医疗机构及其医务人员依法依规行医。

　　据向金华介绍，广州法院将着力提升调处机制，完善医疗纠纷诉前联调机制，尝试在全市法院将一审医疗纠纷全部纳入诉前联调程序，加大对医疗纠纷的调解力度。同时，全市法院将并深化医疗纠纷专业化审判机制，推动完善医疗纠纷调处的多元化解决机制，加强对医疗纠纷人民调解委员会等第三方调解机构的指导、联系、沟通，促进医疗纠纷诉前快速化解，营造医疗纠纷共建共治共享社会治理格局。

　　此外，医疗机构应高度重视医患沟通，强化医务管理，完善医疗纠纷投诉处理制度，保障有通畅的渠道供患方表达和意见，认真及时回应患方的，确保医患沟通顺畅有效。

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