中华医学会糖尿病学分会第二十二次全国学术会议于11月29日正式开幕,在30日下午的糖尿病肾病专场上,来自四川大学华西医院内肾内科的刘芳教授围绕糖尿病合并CKD的诊断与鉴别诊断这一话题进行了精彩的报告。
糖尿病引起的糖尿病肾病已成为我国主要的继发性肾脏疾病,即使严格控制饮食、血糖、血压,仍有30%-40%的糖尿病患者发展至糖尿病肾病。中国糖尿病疾病负担沉重,2017年世界糖尿病联盟数据显示中国糖尿病人群最多,达到1.14亿。而流行病学研究显示,中国慢性肾脏病(CKD)同样负担沉重,CKD患者达到1.2亿。
《新英格兰》2016年最新流行病学调查数据显示,我国糖尿病肾脏疾病患者约为2.43千万,其中60.5%的患者肾功能尚在正常范围内但伴有轻度蛋白尿。
美国糖尿病学会与美国肾脏病基金会达成共识,以糖尿病肾脏疾病(DKD)取代糖尿病肾病(DN)的名称。语言上的细微差别,临床上差别繁多。DN泛指病理诊断的糖尿病肾小球病变。DKD指糖尿病引起的慢性肾病,主要包括肾小球滤过率(GFR)低于60ml/min/1.73m2和/或尿白蛋白/肌酐比值(ACR)高于30mg/g持续超过3个月。
CKD with diabetes:用于描述糖尿病与CKD共病的术语,并不暗示糖尿病本身是否引起慢性肾脏病的病因。使用这个术语可能有助于克服“DN/DKD”领域中的一些概念和实际障碍。
Diabetic kidney disease:并不是性地描述糖尿病患者肾脏异常的术语,但该术语仍暗示糖尿病在肾脏疾病中的作用。然而,这仍然经常是不确定的,特别是在2型糖尿病患者。从非糖尿病的CKD中甄别DKD,不仅可以纠正目前肾脏疾病流行病学的观点,而且可以纠正药物开发、研究和患者管理的概念方法。
Diabetic nephropathy:用于描述糖尿病患者的肾脏表现,提示糖尿病对肾脏病的作用,尽管这通常也不完全确定,特别是2型糖尿病患者。
糖尿病合并慢性肾脏病可能存在三种临床情况:糖尿病肾病(DN)、非糖尿病肾病(NDRD)、糖尿病肾病合并非糖尿病肾病(NDRD+DN)。
糖尿病肾病的异质性显著。糖尿病分型复杂,糖尿病临床分型与糖尿病肾病临床、病理及预后相关。与1型糖尿病肾病相比,2型糖尿病肾病临床、病理异质性更显著。与糖尿病类似,糖尿病肾病是多基因遗传和因素共同导致的慢性疾病,、行为方式、治疗方案的变迁也是导致糖尿病肾病异质性的重要原因。
糖尿病肾脏疾病临床诊断(2007年NKF-KDOQI),以下情况伴有CKD的糖尿病患者常被诊断为糖尿病肾脏病:糖尿病存在大量白蛋白尿(B);或以下情况存在微量白蛋白尿:存在糖尿病视网膜病变(B)、1型糖尿病病程超过10年(A)。多数情况下糖尿病伴CKD是糖尿病肾脏病,不需肾活检。
糖尿病肾脏疾病临床诊断(2012年NKF-KDOQI修订版)指出,伴以下情况应考虑到可能系非糖尿病原因所致:①无糖尿病视网膜病变;②GFR过慢或过快下降;③蛋白尿急剧增多或肾病综合征;④性高血压;⑤肾沉渣活动表现;⑥存在其他系统性疾病的症状或体征;⑦ACEI或ARB开始治疗后2~3个月内GFR下降超过30%。重视糖尿病合并非糖尿病肾病或二者皆有情况。如患者无肾活检禁忌证,则需进行肾穿刺活检以明确诊断。肾活检是诊断糖尿病肾脏病的金标准。
➤PLA2R及THSD7A:原发性膜性肾病(MN)的主要靶抗原,约占75%~80%;仅小部分原发性MN由其他抗原(如血小板反应蛋白1型结构域7A)所致。
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