高血压患者脊柱手术俯卧位后发生低血压的研究进展

　　亿高血压患者，且患病率随年龄增高而上升，手术患者中合并高血压病的情况也明显增多。高血压患者行脊柱手术时，俯卧位后可发生明显的血压下降，需要麻醉医生及时处理，以重要脏器及组织的灌注，减少相关并发症。本文主要从高血压患者俯卧位后发生低血压的原因、对机体的影响以及预防和处理三方面进行综述，旨在为这类手术的临床麻醉及循环管理提供一些参考。

　　高血压患者的细小动脉硬化，弹性减退，管壁增厚，管腔狭窄，长期作用可引起心、脑、肾等重要靶器官的损害，导致机体的代偿能力下降。高血压患者长期服用降压药物，自主神经功能，使血压的调节能力受损，对麻醉、低血容量及体位改变等的耐受性降低，易发生剧烈的循环波动。

　　高血压患者服用的降压药物主要包括利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。长期服用β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂的患者手术当天应继续使用，利尿剂易引起水电解质平衡紊乱，术前停止使用，而ACEI/ARB类药物是否停用一直存在争议。

　　长期服用ACEI/ARB类药物，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS），使血管的收缩能力下降，在麻醉的交感和血管扩张作用下可导致严重的低血压，当与利尿剂联合使用时则更易发生，因此术前停用ACEI/ARB类药物以减少术中低血压的发生，降低术后心血管事件的发生率及术后死亡率。但有研究提出ACEI/ARB类药物有其特殊的心脏作用，停用后又可因交感神经系统激活而引起高血压，不术前停用。

　　最近有研究显示ACEI/ARB类药物术前停用，与术中和术后高血压的发生并没有明显的相关性。2017年美国高血压病指南术前可考虑停用ACEI/ARB类药物，2014年ESC/ESA非心脏手术指南高血压患者术前应停用ACEI/ARB类药物，但对于合并心力衰竭及心脏疾病的患者需继续使用。McClendon等对208位行脊椎手术的患者（融合节段≥5个）进行研究，发现术前使用ACEI/ARB类药物（手术当天停用）的患者，术后肌钙蛋白明显升高，并且住院时间延长，对于术前是否应更换药物治疗或暂停手术还需要进一步的讨论。

　　麻醉时交感神经系统并使外周血管扩张，可发生低血压，持续5～10min，在此阶段改变体位则可使血压进一步下降。足够的循环血容量是形成血压的重要因素，术前长时间禁饮食及麻醉的血管扩张作用使机体的有效循环血量减少，俯卧位后可发生严重的低血压。

　　脊柱手术改变为俯卧位后可出现血压下降，有研究使用经食道超声观察5种不同俯卧位体位下发生的循环变化，其中使用俯卧位垫和Wilson脊柱架表现为心输出量（CO）下降，膝-胸位体位表现为前负荷下降，三种体位的心指数（CI）和每搏输出量（SV）均下降，而使用Jackson脊柱床和纵向支撑垫引起的循环变化最小。在此研究的基础上，使用对循环影响最小的Jackson脊柱床，并用创血流动力学监测仪进行观察，发现俯卧位后发生低血压的原因主要是SV和CI的降低。

　　俯卧位时因腹部受压，下腔静脉回流受阻，回心血量减少，同时胸廓受压且在机械通气状态下，胸腔内压力升高，心室性下降，导致每搏输出量减少，引起血压下降。对于心脏功能不佳的患者，如既往有心肌梗死病史或冠心病病史，俯卧位后引起的循环改变更加严重。

　　在非心脏手术中，当平均动脉压（MAP）＜65mmHg的时间≥13min，或即使MAP＜55mmHg出现很短的时间，均可使术后心肌损伤和急性肾损伤（AKI）发生的风险增加。高血压患者的大动脉弹性减退，管壁硬化，表现为收缩压升高，舒张压下降，长期作用可使心室肥厚，心脏的舒张功能减退，导致冠脉供血减少；又因多合并冠状动脉粥样硬化性病变，发生低血压时冠脉的血流和灌注进一步减少，心肌细胞缺血、缺氧加重，使术后心肌损伤/心律失常和心肌梗死的发生率明显增加。

　　在择期非心脏手术中，当MAP＜60mmHg＞20min或MAP＜55mmHg＞10min时，可使术后AKI发生的风险增加。高血压患者的肾小球内囊压力升高，肾小球纤维化、萎缩，肾小动脉硬化，长期作用可使肾实质缺血和肾单位不断减少，导致慢性肾功能不全。当发生低血压时，肾脏的血流和灌注进一步减少，肾小球滤过率下降，血肌酐升高，导致术后AKI的发生率增加。

　　当MAP下降＞30%时，术后10d内发生缺血性脑卒中的风险增加，且低血压每持续1min，脑卒中发生的风险增加1.3%。高血压患者的脑血流自身调节右移，脑动脉粥样硬化，发生低血压时脑组织的血流和灌注减少，更易导致术后缺血性脑卒中或脑梗死的发生。虽然术中低血压和术后谵妄并没有明显的相关性，但防止术中血压的剧烈波动对减少术后谵妄及认知功能障碍的发生具有重要意义。

　　俯卧位和低血压都是导致术后视力的主要因素，高血压患者的视网膜动脉硬化，血压下降可进一步降低眼的灌注压，导致严重的并发症。有研究显示，当术中收缩压＜70mmHg持续时间≥5min时，可使术后30d的死亡率增加，而高血一心一意爱上你压患者若出现这样的低血压，则预后更加不好。

　　麻醉后的低血压反应通常是由于血容量相对减少和心肌及血管扩张共同作用的结果，因此术前需要适当地补液扩容，尤其对于高血压患者，前的容量补充更加重要，以减少后低血压的发生。在改变为俯卧位前适当补液，提高机体的有效循环血量，可减少俯卧位后低血压的发生。但补液过多又可在高血压患者恢复为仰卧位后，因容量负荷增加而导致心力衰竭以及术后肺水肿和恶心、的发生。术中使用脉压变异率（PPV）或每搏输出量变异率（SVV）监测进行目标导向液体治疗，为器官和组织提供有效的灌注及氧合，减少术后呼吸系统的并发症，加快胃肠道功能的恢复。

　　由于物和抗高血压药物之间的相互作用，宜适量减少物用量和减慢注射速度，为机体发挥代偿作用留有充裕的反应时间，选用对循环影响较小的依托咪酯进行分次、缓慢，减少低血压的发生。术中发生低血压时可适当减浅麻醉深度。有研究显示，MAP＜75mmHg，BIS＜45可使术后90d的死亡率增加，但一味地减浅麻醉又可因麻醉过浅而导致高血压的发生，因此术中应维持适当的麻醉深度，若仍伴有低血压的发生，可使用血管活性药物以维持血流动力学的稳定。

　　麻黄碱通过激动α受体和β受体，使血压升高，心率加快，同时增强心肌收缩力，使心输出量增加，在俯卧位后发生低血压时使用效果明确，且优于去氧肾上腺素，但麻黄碱多次使用易产生快速耐药反应，对于维持术中血流动力学的平稳作用有限。

　　PE属于α1肾上腺素能受体激动剂，在升高血压的同时心脏的后负荷增加，CO下降，而静脉收缩又可使回心血量增加，CO变化不明显。有研究显示，PE对CO的影响与心脏的前负荷有关，当前负荷足够时，PE使CO下降，而当前负荷欠佳时，PE使CO增加，但持续泵注PE时CO下降。NE可同时激动α受体和β受体，使血压升高，心率加快，CO增加，相比PE，俯卧位后发生低血压时持续泵注NE能更好地维持循环稳定，重要器官及组织的灌注；但对于NE最大的顾虑是不能经外周静脉注射，而PE可以。最新的研究显示，在麻醉发生低血压时，经外周静脉注射等效剂量的PE和NE，NE引起的动脉弹性变化和SV下降的程度比PE小。还有研究显示，在血容量充足的情况下，持续泵注PE和NE，两者引的血流动力学变化并没有明显差异。

　　高血压患者多合并冠状动脉粥样硬化性病变，使用PE或NE时冠脉收缩，冠脉的血流减少，心肌细胞缺血、缺氧加重，易发生心肌损伤。甲氧明主要作用于α1A-AR和α1B-AR，对冠脉几乎没有作用；血压升高不仅使冠脉的血流和灌注增加，同时使心肌的氧供增加，而反射性的心率减慢，使心肌的氧耗减少，起到心脏的作用。甲氧明的作用温和，与PE和NE相比，较少引起心率的显著减慢，在膝关节置换手术中持续泵注甲氧明可使老年高血压患者的血流动力学保持平稳，而能否预防和处理高血压患者俯卧位后发生的低血压还需要进一步的研究。

　　高血压患者俯卧位脊柱手术的循环管理至关重要，在麻醉前适当补液扩容能够提高有效循环血量，减少俯卧位后低血压的发生，术中使用血管活性药物可以维持血流动力学的平稳，重要器官和组织的灌注，减少相关并发症。但对于术前ACEI/ARB类药物是否停用及术中使用甲氧明是否更具优势，还需要进一步的研究。

　　来源：,陈丽.高血压患者脊柱手术俯卧位后发生低血压的研究进展[J].中国当代医药,2018(17):24-28.

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