内镜下不同方疗胃食管反流病的特点

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　　胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）界范围内发病率较高，特别是在发达国家，在美国发病率高达20%，而且随着肥胖人口的增加发病率呈上升趋势。GERD的治疗一直以来都集中于应用质子泵剂（PPI）胃酸分泌以及胃底折叠术增强胃食管连接部的解剖屏障。然而，由于患者依从性差、胆汁反流及食管对酸、胆汁等高度等因素，约40%的患者PPI疗效不佳。单纯应用PPI无决解剖缺陷和神经肌肉方面的缺陷，且长期应用PPI可出现多种不良反应，有研究表明胃底折叠术的长期疗效并不优于药物治疗。因此，迫切需要针对GERD的新的治疗方案。目前逐渐出现了多种替代药物和胃底折叠术等传疗方法的内镜新技术，包括内镜下腔内折叠术、内镜下缝合技术、内镜下射频消融、填充剂注射及植入治疗等。内镜下腔内折叠术及缝合技术包含内镜下贲门缝合术、应用折叠系统的内镜下全层折叠术及经口无切口折叠术多种方法。

　　ELGP是应用Bard公司的内镜下缝合系统EndoCinch进行内镜下缝合，是第一个用于GERD治疗的缝合技术。EndoCinch将缝合器安装在胃镜前端，于下在胃食管连接部缝合胃壁组织形成皱褶，增加贲门附近紧张度，延长腹腔内食管的长度，有效紧缩胃食管连接部、增强反流屏障，发挥治疗作用。ELGP的有效性及安全性在亚洲人群的研究报道比较有限。一项在日本进行的多中心前瞻性研究评估了ELGP的长期和短期疗效，对48位患者随访48个月，胃 灼热症状完全缓解率54%～66%，药物停用或减量率65%～76%，没有发亡及严重的不良事件，少数轻微的不适可自行缓解。早期研究ELGP两年内的安全性及有效性，而随后的随机空白对照研究结果显示反流评分虽有改善，但食管酸却无明显变化，其后的研究结果亦不尽如人意。目前Bard公司已停产该设备。

　　内镜下全层折叠术是应用NDO Plicator折叠系统经腔内在胃食管连接部进行透壁缝合，在贲门至少进行1次折叠以增强反流屏障，目的在于重建胃食管结合处的瓣膜抗反流机制。其2003年获得美国食品和药物管理局（FDA）批准， 却在不久后由于部分设备存在问题需行外科手术回收而召回，改良版本在2007年再次获得FDA批准。有研究表明术后3个月反流症状明显缓解，5年内反流评分及PPI依赖均有明显改善，且无远期并发症。与射频消融术相比，折叠术的反流症状改善更明显，而其他指标无明显差异。与腹腔镜下抗反流手术相比，手术在减少酸反流、非酸反流以及改善反流评分方面更有优势，而内镜下折叠术的并发症较少。

　　TIF应用特殊的腔内装置进行治疗，不经外科切口，模仿抗反流的外科手术进行胃食管折叠，重建食管胃角，减少食管裂孔疝，增加食管长度，形成单向胃食管结合处屏障，可减少一过性食管下括约肌松弛（TLESR）发生率、降低胃食管连接部的扩张程度，有效控制反流症状。TIF技术包含多种设备，然而目前已有的设备均存在一些问题，比如EndoCinch的持久性较差、折叠系统与外科胃底折叠术相比无优势；MUSE缺乏安全性与远期预后数据；ESophyX需行补救性手术。内镜下缝合不除外损伤周围器官组织的可能性。然而，该技术或可用于某些特定患者，如手术风险高需低性操作的患者。

　　EndoGastric Solutions公司的EsophyX在2007年获FDA批准，为求尽量达到腹腔镜下胃底折叠术的标准，设备几经修正，早期数据无法最新设备的有效性及安全性。有研究该设备可有效减轻性GERD患者的反流症状。近期有多中心前瞻性研究其在3年随访期内获得了稳定的症状缓解、糜烂性食管炎的治愈和停止PPI治疗。然而，有多项研究其在改善食管酸方面无作用，约36%的患者在3年后需行补救性手术。

　　Medigus公司的MUSE是2014年获FDA批准的新技术，在超声引导下应用内镜下吻合器进行操作。随访6个月的数据显示其应用前景良好，有2例出现了严重并发症，包括食管瘘及上消化道出血，其有效性及持久性尚待进一步研究。

　　内镜下射频消融技术（Stretta）在2000年由FDA批准用于治疗GERD。射频消融是将Stretta射频治疗针经活检孔道送达齿状线附近，刺入食管下端的肌层，利用射频电流造成胃食管连接处及贲门肌层局部的热损伤时达到肌层“纤维化”目的，从而增加食管下端张力，降低组织性起到抗反流作用。其抗反流机制主要是两方面，一是通过肌层损伤导致的纤维化使组织绷紧，增加胃食管结合处厚度及压力，对餐后胃部扩张的抵抗力增加；二是通过射频神经组织，减少TLESR发生的次数。

　　Stretta用于临床治疗以来，有不少研究其安全性及有效性，其中包括1个纳入18项研究的Meta分析和4个随机对照研究。结果显示，射频治疗后主观反流症状评分及相关酸反流的客观测量包括DeMeester评分和食管酸有显著提高。上述结果使得Stretta技术在2013年成为美国胃肠内镜外科医生协会（SAGES）推荐的GERD首选的内镜下治疗方式。研究Stretta射频治疗的有效性、安全性、持久性及可重复性与其他GERD治疗方式并不冲突，甚至可在胃底折叠术失败后进行。Stretta可能是最为经济的GERD内镜下治疗方式，应考虑将Stretta技术作为GERD传疗方式的可行补充方案或替代方案。

　　内镜注射治疗术是将惰性材料注射或植入至胃食管连接部，从而创造解剖性的反流屏障。在胃镜下通过注射针在食管下段-贲门局部黏膜下注射生物相容性物质，增加食管下括约肌的张力，达到抗反流的作用。目前报道的材料有聚四氟乙烯（teflon），聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），乙炔基乙烯基（EVAL）以及可膨胀的水凝胶假体，分别在食管下括约肌（或贲门）黏膜下注射以减少胃食管酸反流和GERD的症状。该技术操作简单，但有不少试验其安全性及有效性均较差。

　　Boston Scientific公司的Enteryx是一种固体生物聚醋，由于发生严重的不良事件而被叫停。Medtronic公司的Gate-keeper水凝胶假体因其有效性差、不良事件多发而由生产商主动召回。其他制剂因缺乏研究数据而未能获得FDA批准。Evonik公司的Plexiglas是由PMMA制成的珠型注射剂，注射PMMA 3个月后明胶被巨噬细胞，由PMMA刺激产生的纤维和胶原组织代替。PMMA在注射前需进行皮试和明胶抗体滴度测定。一项小型研究其治疗GERD患者的有效性，随后其研究的有效性进一步在猪模型上得到了，并优化注射技术以减少并发症，增加PMMA珠的剂量以防止移位。虽然PMMA被批准用于化妆品，但尚未获得批准在GERD患者身上应用。Carbon Medical Technologies公司的Durasphere是包含碳衣包裹珠的混悬液，虽然获FDA批准用于治疗尿失禁，但尚未获批用于治疗GERD0有小型研究在12个月的随访中，DeMeester评分和PPI依赖性均有改善，尚有研究正在进行中。

　　内镜下注射用于治疗GERD理论上虽然可行，但临床研究却发现其有效性与安全性均较差。尤其需注意意外将填充剂注射至邻近器官如主动脉或引起邻近器官的损伤。此外，尚不明确食管下段的被动抗酸反流能否真正影响TLESR或GERD。需要进一步研究该技术是否能够用于治疗GERD。

　　综上，GERD内镜下治疗方式中的Stretta射频消融技术已有多项研究其有效性及安全性；内镜下折叠术或缝合术操作复杂，且研究结果不尽如人意；内镜下注射技术的安全性及有效性均较差。随着内镜技术的进步，用于治疗GERD的内镜技术不断出现，包括内镜下黏膜缝合术，抗反流黏膜切除术（ARMS）及令狐恩强首创的经口内镜下贲门缩窄术（PECC）等，近期疗效显著但处于早期研究阶段，还需要大量的临床研究进一步明确适合特定患者的治疗方式。