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八起骗保案例被通报!仅一家卫生院就发现违规病历207份

类别:鉴别诊断 日期:2021-3-9 14:36:10 人气: 来源:

  胡静林此前任财政部副部长、党组;施子海此前任国家发展和委员会副秘书长;陈金甫此前任人力资源和社会保障部医疗保险司司长;李滔此前任国家卫生计生委基层卫生司司长。

  这个集农保、医保、商保于一身的部门,虽然只是一个国务院副部级机构,但却被坊间传为超级航母。

  2018年9月11日,中国机构编制网正式发布了《国家医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制》,不仅明确了国家医疗保障局的职能配置、内设机构和人员编制,更明确了医保局的一项重要职责,就是确保医保资金合理使用、安全可控,推进“三医联动”,减轻医药费用负担。

  2018年9月下旬,成立不久的国家医保局就利剑出鞘,初试锋芒,会同国家卫健委、、国家药监局联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。

  2018年11月21日,国家医保局发布打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动举报投诉电线日,又会同财政部联袂印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报励暂行办法》。

  “办法”提到, 举报励励与物质励相结合。统筹地区医疗保障部门可按查实欺诈骗保金额的一定比例,对符合条件的举报人予以励,最高额度可励10万元。

  2018年12月,国家医保局印发《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》,要求各地医保经办机构加强对定点医药机构的协议管理,确保医保基金安全。

  通知明确,定点医药机构发生欺诈骗保等违约行为的,一律解除服务协议,被解除服务协议的定点医药机构,3年内不得申请医点;对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师,给予停止1~5年医保结算资格的处理;对具有骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保人,可给予暂停医保直接结算等处理。

  一、自治区呼伦贝尔市牙克石市图里河镇中心卫生院存在疑似违规病历207份,存在过度检查、过度诊断、过度医疗等违反协议管理行为。其中2016年6月至2017年10月,虚假住院7例,涉及医保基金2.2万元。

  二、安徽省淮南市毛集第二医院以免费体检为由,获取阜阳市颍上县参合群众信息,住院治疗材料,套取新农合基金。2016年8月至2018年8月,该院共450人次虚假住院信息,骗取新农合基金136万元。

  三、江西省萍乡市安源区人民大药房2017年1月至2018年10月,医保系统内销售数据大于其店内销售数据,存在替换、串换药品等问题,涉及金额4.9万元。做梦洗头

  四、湖北省黄冈市蕲春县五洲医院于2018年8月,通过挂床住院、以体检为由住院、无医嘱用药等方式,骗取医保基金4.1万元。

  五、湖南省茶陵县洣江卫生院院长雷某医生联系洣江敬老院,为洣江敬老院五保户体检的名义,收集敬老院五保户花名册,于2018年2月对刘某、陈某等28名五保户以挂床住院、虚构费用的方式违规办理住院手续,并安排卫生院工作人员制作虚假医患交流记录、病历诊断书、处方等相关资料,违规套取医保基金3.6万元。

  六、开州区普渡村卫生室和智慧药品超市负责人均为李某,该村卫生室于2018年2月至2018年11月,通过刷卡报销智慧药品超市药品费用、串换药品等方式骗取医保基金20.09万元。

  七、四川省达州市医院于2018年1月至2018年6月,采取免收病人自付费用、车辆接送、出院赠送棉被和药品等方式病人住院,通过多记、虚记费用的方式骗取医保基金9.03万元。

  八、天水市秦安医结合医院于2018年1月至2018年10月,通过过度治疗、将可门诊治疗的参保个人收治住院、以免费体检为由参保人员住院等方式骗取医保基金13.62万元。

  不难看出,涉案的几家医疗机构,多为乡镇卫生院、私立医院和二级以下医院,几乎没有一家三甲医院。

  在三甲医院拼命虹吸病人,的扩张,无止境的做大做强的同时,是基层医疗机构不得求死不能的两难境地。

  在这种情况下,一边是大三甲因为病人医保费用超标,而让住院病人出院;另一边是基层医疗机构门可罗雀无人问津,为了创收而踩医保红线铤而走险。

  为了防患未然,针对这一现象,2019年1月10日至11日,国家医保局在召开了第一次全国医疗保障工作会议。

  会议表示,要压实监管责任,堵塞制度漏洞。胡静林局长语重心长又态度的指出:医保基金是人民的救命钱,是我们医保工作中的首要任务。当好“孙悟空”,绝不让医保基金成为“唐僧肉”,要继续打击欺诈骗保,巩固高压态势。

  而对于如何革除基层医疗机构普遍存在的骗保流弊,农民用最简单的事例,告诉了我们一个最有效的方法:想要铲除全部杂草是困难的,但可以通过种植庄稼来对抗它。庄稼长得越茂盛,杂草的存在空间就越小,对待不良风气也是如此。

  加大对基层医疗机构的投入,做好“双向转诊”医联体,强化私立医院的日常监管,有序医疗资本市场,是医改与医保,两手抓,两手都要硬的一体两面的问题。

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