张航：HFpEF和HFrEF的鉴别诊断及治疗异同｜CIT 2019

　　自2004年后，射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）逐渐被认为是一种特殊的心衰类型。其与射血分数下降的心衰（HFrEF）有哪些异同？在第十七届中国介入心脏病学大会（CIT 2019）心衰的并发症、药物治疗选择及长期管理专场，南京市第一医院张航教授就“HFpEF和HFrEF的鉴别诊断及治疗异同”做了精彩报告。

　　在病因学方面，射血分数处于中间范围的心衰（HFmrEF）与HFrEF更为接近，多与缺血性疾病相关；HFpEF则与高血压和瓣膜病相关，这三类心衰之间可相互。

　　近年来，随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和再血管化的进展，缺血性心肌病的治疗水平提高，HFmrEF和HFrEF的发病率升高不大，但随着年龄的增加，以及老年瓣膜病的增加，HFpEF的发病率升高。

　　除年龄外，高血压也为HFpEF的主要因素。高龄患者还可合并房颤、贫血、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、虚弱等。此外，HFpEF还与冠心病、肺血管的疾病、肥胖等相关。

　　HFpEF患者的死亡率高于同龄人，但总体上低于HFrEF患者。另外，观察性研究显示的HFpEF患者死亡率较RCT试验高，如图1。

　　MAGGIC试验表明，心血管死亡仍是心衰死亡的主要原因。HFpEF患者的非心血管死亡率高于HFrEF患者：HFpEF的心血管死亡率为60%-70%，非心血管死亡率为30%-40%；而HFrEF的心血管死亡率为80%-85%，非心血管死亡率为15%-20%。

　　指南明确指出，伴有心衰症状和体征，且射血分数（EF）≤40%的患者，可明确诊断为HFrEF。除症状和体征外，EF为40%-49%，利钠肽水平升高，且有相关的结构性心脏病（LVH和/或LAE）或舒张功能障碍时，可诊断为HFmrEF。HFpEF则为EF≥50%，利钠肽水平升高，且伴有相关的结构性心脏病（LVH和/或LAE）或舒张功能障碍的患者。

　　HFpEF和HFrEF的症状和体征相似，主要包括S3奔马律、肺淤血（啰音、喘息、胸痛、呼吸困难、端坐呼吸）、、肝脏肿大。心脏超声对心衰患者的诊断尤为重要，其可检测心脏结构，有无舒张功能障碍，有助于明确诊断。

　　HFpEF患者合并房颤时，更难诊断。这主要是因为：（1）房颤可以导致NP水平升高；（2）左房容积指数（LAVI）增加；（3）无较好的参数指标评价舒张功能障碍；（4）房颤或为HFpEF存在的标志；（5）通常房颤与HFpEF具有相似的临床表现。

　　H2FPEF评分的出现有助于HFpEF诊断，如图2。H2FPEF评分为0-1时，可排除HFpEF；H2FPEF评分为2-5时，需要进行其他检测（负荷试验或RHC测压）来进一步明确；H2FPEF评分为6-9时，可明确HFpEF。

　　首先，利尿剂治疗可使HFpEF和HFrEF两类心衰患者获益。其次、可进行病因治疗。最后、针对心衰机制进行治疗，如图3。

　　目前指南上推荐的血管紧张素转换酶剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂等药物在降低HFrEF患者的硬终点事件方面均有效。但针对HFpEF药物治疗（坎地沙坦、培哚普利、厄贝沙坦、螺内酯）的多项随机对照试验，在心血管死亡和心衰住院的复合终点事件方面均获得了阴性结果，如图4。

　　试验表明，β受体阻滞剂可降低HFrEF患者全因死亡和心血管死亡的发病率，但两项荟萃分析的试验结果显示，应用β受体阻滞剂不能降低HFpEF患者的全因死亡和心血管死亡风险，如图5。

　　EDIFY试验显示，伊伐布雷定降低HFpEF患者的风险比（HR），但不改善患者预后，不支持在HFpEF患者中应用伊伐布雷定。

　　INDIE-HFpEF试验显示，吸入无机亚硝酸盐的方法不改善HFpEF患者的预后。NEAT-HFpEF试验显示，异山梨醇单硝酸酯不改善HFpEF的生活质量、6分钟步行距离和氨基末端脑钠尿肽（NT-proBNP）。

　　另外，研究显示5-磷酸二酯酶剂（PDE-5i）不增加HFpEF的活动耐量。指南推荐HFpEF患者进行因素治疗时可采取以下措施：（1）控制患者血压（Ⅰ，B）；（2）患者进行利尿剂治疗（Ⅰ，C）；（3）可考虑使用冠心病（CAD）的冠状动脉血运重建术（Ⅱa，C）；（4）可考虑进行心房纤颤的管理（Ⅱa，C）；（5）考虑使用β受体阻滞剂、ACEI、ARB控制血压（Ⅱa，C）。在长期治疗方面：（1）ARB对于减少HFpEF再住院率可能有效（Ⅱb，B）；（2）醛固酮受体拮抗剂或可降低HFpEF再住院率（Ⅱb，B）；（3）常规使用硝酸盐或PDE-5i，来增加活动耐量是无效的（Ⅲ，B）；（4）不常规使用营养补充剂（Ⅲ，C）。

　　HFmrEF的特征类似于HFrEF，可为HFpEF或HFrEF。在治疗方面，需筛查心血管和非心血管合并症并进行治疗。“金三角”（ACEI/ARB类、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂）可能改善其预后。

　　SOCRATES—PRESERVED试验显示，12周时，Vericiguat未改变NT-proBNP和LAVI，但与HFpEF患者的生活质量改善程度有关。RELAX试验显示，西地那非不改善右室功能，运动耐量或有效通气。CHAMPION试验显示，CardioMEMS（心衰检测系统）可减少NYHA Ⅲ级患者的心衰再住院率。REDUCE LAP-HF试验显示，心房内分流装置（IASD）可降低肺动脉楔压（PAWP），有利于改善HFpEF。

　　此外，PADN-5试验显示，经皮肺动脉去神经术（PADN）可显著增加混合型毛细血管前和后肺动脉高压（CpcPH）患者的6分钟步行距离。PADN或可通过改善肺动脉重构来改善HFpEF，相关试验正在进行中，我们拭目以待。官员与三女子滚床单都芳漆http://www.ly6s.com/newscenter/hykx/20200225/6625.html