高血压III病历模板

　　高血压III病历模板_临床医学_医药卫生_专业资料。***医院 姓名：**** 姓 年 住 名：**** 龄：55 岁 址：**** 科室：科 性 民 婚 住院号：000000***0 别：男 族：汉族 姻：已婚 出生日期：1962.1 工作

　　***医院 姓名：**** 姓 年 住 名：**** 龄：55 岁 址：**** 科室：科 性 民 婚 住院号：000000***0 别：男 族：汉族 姻：已婚 出生日期：1962.1 工作单位：暂无 详细地址：*** 联 系 人：李*** 入院日期：2017-10-20 病史者：本人 过敏史（—） 入 主 院 证件号码： ***** 职 关 业：务农 系：子女 联系电线 可靠程度：可靠 记 录 诉：手脚、头晕、口齿不清半月余，加重 2 天 现病史：患者半月前无明显诱因出现手脚，口齿不清，反复感头晕，头重脚轻， 持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、，无心悸、 面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水 肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于 140/90mmHg， 血压最高达 200/100mmHg，诊断为“高血压病” ，不规则服用“尼群地平 10mg qd”等 治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。入院 2 天前，感头晕，头痛，心慌，头重脚 轻，持续性，四肢无力休息不能缓解，轻微恶心。物模糊、视物旋转、无及 二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院，门诊查血压达 180/110mmHg，以“高血压病（III 期） ”收住入院。自发病以来，清，一般、 食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。 既往史：平素体质一般，患有“高血压”病史 1 余年；否认“冠心病、糖尿病”慢性 病史；否认“肝炎、肺结核”等传染性病史；否认有药物及食物过敏史；否认有手术、 外伤史；否认输血、献血史；预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：出生并长于原籍，居住及生活良好。无烟酒、吸毒等不良嗜好。否认到 过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 婚育史：适龄结婚，配偶及子女身体健康，家庭关系和睦。 家族史：否认家族遗传性及传染性疾病史。 体 第 1 页 格 检 查 体温 36.6℃脉搏 84 次/分呼吸 20 次/分血压 180/110mmHg ***医院 姓名：**** 科室：科 住院号：000000***0 发育正常，营养中等，，尚可，自动体位，查体合作。 皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无，巩膜无黄 染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突 无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动， 副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静 脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄， 双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实 变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大， 心率 84 次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病杂音。腹部隆起， 无腹壁静脉曲张， 未见肠型及蠕动波。 未触及明显包块， 肝脾肋缘未及， 肠鸣音正常。 及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引 出。 专科检查 ，尚可。头痛呈胀痛，眩晕呈旋转性，无偏瘫失语，有轻微注意力 不集中、记忆力下降、反应迟钝等。两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径 约 2.5mm，直接间接对光反射灵敏，可引出水平方向慢相眼震。余颅神经、感觉系统、 运动系统检查无异常。 颈软， 克尼格氏征 （-） 布鲁金斯基征 （-） 双侧巴彬斯基征 （-） 。 实验室及器械检查： 血生化：总胆固醇 3.81mmol/dl，甘油三酯：2.07mmol/dl；血压 180/110mmHg 心电图示：窦性心律过缓，心电轴正常；腹部彩超：胆囊已切除，肝脾肾暂未见明显 异常；经颅多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。 初步诊断:高血压病（III 期） 主治医师： 第 2 页 ***医院 姓名：**** 2017-10-20 15:50 科室：科 首次病程记录 住院号：000000***0 患者，****，男性，55 岁，以“手脚、头晕、口齿不清半月余，加重 2 天” 为主诉入院。患者半月前无明显诱因出现手脚，口齿不清，反复感头晕，头重脚 轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、，无心 悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、 水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于 140/90mmHg， 血压最高达 200/100mmHg，诊断为“高血压病” ，不规则服用“尼群地平 10mg qd”等 治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。入院 2 天前，感头晕，头痛，心慌，头重脚 轻，持续性，四肢无力休息不能缓解，轻微恶心。物模糊、视物旋转、无及 二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院，门诊查血压达 180/110mmHg，以“高血压病（III 期） ”收住入院。自发病以来，清，一般、 食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。患有“高血压”病史 1 余年。体格检 查： 体温 36.6℃脉搏 84 次/分呼吸 20 次/分血压 180/110mmHg。 发育正常， 营养中等， ，尚可，自动体位，查体合作。皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴 结。头颅五官正常无畸形，眼睑无，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射 灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅， 鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀， 咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及 肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正 常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗 音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率 84 次/分，心音有力，节律整齐， 各瓣膜听诊区未闻及病杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。 未触及明显包块， 肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。及外生殖器无异常。脊柱四肢无 畸形，活动自如，生理反射存在，男人断掌手相图解病理反射未引出。实验室及器械检查：血生化：总 胆固醇 3.81mmol/dl，甘油三酯：2.07mmol/dl；血压 180/110mmHg 心电图示：窦性心 律过缓，心电轴正常；腹部彩超：胆囊已切除，肝脾肾暂未见明显异常；经颅多普勒 示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。初步诊断：高血压病（III 期） ；诊断依据 1.主诉及现病史；2.手脚、头晕、口齿不清、四肢乏力。3.多次测血压高于正常 值，血压最高达 200/100mmHg。4.见以上辅助检查。鉴别诊断：1.嗜络细胞瘤 可表现 为头晕，血压增高，但特点为血压呈阵发性升高，伴心悸，面色潮红，血中儿茶酚胺 增多，根据既往病史可排除，必要时可查肾上腺彩超或 CT。2.原发性醛固酮增多症： 可表现为头晕，血压增高，但特点为尿量增多，肌无力，血钾降低，根据既往病史可 排除，必要时可查 17-羟、17-酮以资鉴别。诊疗计划：1.完善各项检查以排除继发性 高血压及分层的评估；2.予以降压、降脂、活血、通脉、控制心率在正常范围等 第 3 页 ***医院 姓名：**** 科室：科 住院医师： 2017-10-21 9:00 今日，患者诉头晕，头痛、心悸较前有所缓解，四肢仍然感觉无力，无胸闷、 气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰。查体：BP170/110mmHg，清楚，双肺呼吸音 清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反 跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性，四肢肌力肌张力正常。双侧足背动脉搏 动对称，无减弱。今继续降血压、改善微循环、营养脑神经等处理。 主治医师： 2017-10-23 8:20 今日，患者诉头晕明显改善，无头痛，体乏缓解，无胸闷、气促，无胸痛、 恶心，无咳嗽、咳痰。查体：BP160/100mmHg，清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及 干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下 未及。双下肢无凹陷性，四肢肌力肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称，无减弱。 继续按原方案等治疗。 住院医师： 2017-10-25 8:20 今日，患者诉头晕比昨日有所减轻，无头痛，体乏缓解，无胸闷、气促，无 胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰。查体：BP150/95mmHg，清楚，双肺呼吸音清，双肺 未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝 脾肋下未及。双下肢无凹陷性，四肢肌力肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称， 无减弱。今日治疗暂无更改。 住院医师： 2017-10-26 15:00 今日，患者清楚，可，诉头晕，心慌，胸闷消失，血压稳定，偶有 咳嗽、无痰。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂 音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。患者病情恢复顺利，患者要求出院， 同意出院并吩咐出院注意事项，已给予办理出院。 住院医师: 住院号：000000***0 治疗；3.饮食及运动方面应注意事项；4.对症及支持治疗。 第 4 页 ***医院 姓名：**** 科室：科 出院记录 姓名：**** 入院日期： 2017-10-20 性别： 男 出院日期： 2017-10-26 年龄：55 岁 住院; 6天 入院情况：患者，****，男性，55 岁，以“手脚、头晕、口齿不清半月余， 加重 2 天”为主诉入院。患者半月前无明显诱因出现手脚，口齿不清，反复感头 晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、 ，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼 花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高 于 140/90mmHg，血压最高达 200/100mmHg，诊断为“高血压病” ，不规则服用“尼群地 平 10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。入院 2 天前，感头晕，头痛， 心慌，头重脚轻，持续性，四肢无力休息不能缓解，轻微恶心。物模糊、视物旋 转、无及二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院，门诊 查血压达 180/110mmHg，以“高血压病（III 期） ”收住入院。自发病以来，清， 一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。患有“高血压”病史 1 余 年。实验室及器械检查：血生化：总胆固醇 3.81mmol/dl，甘油三酯：2.07mmol/dl； 血压 180/110mmHg 心电图示：窦性心律过缓，心电轴正常；腹部彩超：胆囊已切除， 肝脾肾暂未见明显异常；经颅多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。 入院诊断：高血压病（III 期） 诊疗情况：患者入院后，完善各项相关检查，吩咐患者低脂饮流质饮食，卧床休 息，药物治疗给予以降压、降脂、活血、通脉、控制心率；以及对症支持综合治疗后， 现患者临床症状基本消失，患者带药巩固出院，院外继续巩固治疗，已给予办理出院。 出院诊断：高血压病（III 期） 出院医嘱：1.继续按时服药； 2.清淡饮食、注意休息、勿劳累； 3.不适随诊。 住院医师： 住院号：000000***0 第 5 页原装进口外墙漆性价比http://www.dufang.com.cn/，