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老游评书:真实医学的探案故事 临床思维的训练佳作

类别:鉴别诊断 日期:2019-11-20 10:00:51 人气: 来源:

  在一般人的印象中,医生看病就是按照自己已有的知识平淡乏味地照本宣科,几乎难以出现引人入胜的精彩时刻。

  埃德罗为医学博士,哈佛医学院教授,拥有深厚的医学专业背景,在哈佛医学院的教学医院急诊室服务了20余年,并担任该中心的急诊医学主任。埃德罗也是闻名遐迩的医学专栏作家,经常举办多种医学,撰写了许多脍炙人口的医疗侦探故事,其获作品《牛眼》了莱姆病的医学之谜。

  本书的全部故事都是由作者的亲身经历及从临床同行间收集精选来的真实案例,将格外触动且具有极高的可信度。通过书中典型的医学探案故事,将看似普通的病症,逐一找寻可能的病因,在满布紧张悬疑的线索中,详细推理、分析、实验、调查,故事情节完全可以媲美福尔摩斯探案集。这些故事生动有趣,获得《纽约书评》《纽约客》等的一致好评。此外,本书的病例故事并不复杂难懂,很多都跟我们生活习惯密切相关,不仅普及了医药学知识,同时也纠正了很多流行健康观念中的,令读者在玩味之余,又有不失实用的知识收获,并顿悟出优秀的医生就像是好的侦探。同时,本书所讲述的诊断思和治疗方法,对于国内的医务工作者绝对会有所,会受到他们喜爱,这或许也能为改善紧张的医患关系添砖加瓦。

  时至今日,基于人类在中至高无上的霸主地位,人们必然从以人类为中心的观点来看待这个世界。尼采曾言:人类绝非之王,每种生物在完美的层次上皆等量齐观。因此作者提醒读者:即使我们身处食物链的顶端,并不表示我们对世界和能够掌控。自青霉素问世以后的70余年间,抗生素花样翻新,多如牛毛,但细菌和病毒依旧安然无恙。原因何在,这是缘于它们平均一天繁殖30代。靠着这样的速率和与之成正比的变异, 细菌始终具有极大的多样性。我们已经地认识到:人与病原体之战是一场遥遥无期的征服之。作者在书中不仅描绘了细菌与人类的关系,还展现了其他动物、微生物与人类之间复杂的互动,这种互动有时会给人类带来灾难性的后果。作者认为,每位医生及流行病学家一部分的工作就是解开谜团。人类因为某种病毒或细菌而生病,只是相同下竞争者间的相互作用。我们的世界是个复杂的地方,人类与的互动以及病原体本身都同样复杂,每个生物都在创造并实现其生态宿命。有时候研究一组案例中的群体,可以协助建立个别患者的诊断。从这些故事中学到的经验教训可以帮助我们认清这有时显得脆弱的关系。本书中的许多故事可以归类为当人类遇上病原体,它们为人类和地球上的者之间的关系提供了非常独特的课题。不仅如此,这些迷你探案都拥有好故事的重要元素, 情节、角色与布局,读者也能从这些故事的教育及娱乐中获益。

  作者以“ 死亡晚餐派对” 为名报道了一组非常典型的肉毒杆菌中毒。在这场死亡晚餐派对中,一种昭著的病菌,让一场郊区的欢愉晚宴以灾难告终,而且几乎夺走主人的性命。这个案例显示了微生物能够造成多大的震撼,它并非直接人类,而是通过精心制造的毒素对生命造成。如今已知最早的肉毒杆菌中毒可以追溯到200多年前。在1793年,爆发了这种疾病:13个人分食一根大腊肠,结果是每个人都发病了, 其中还有6人死亡。肉毒杆菌中毒,通常是因为人吃了处理不当的食物。爆发的原因可能是罐装蘑菇、烤茄子、家庭罐装蔬果、红辣椒、肉和鱼。在食物引发的标准型肉毒杆菌中毒中,邻家小妹让我欲罢不能症状通常在食入后36小时发作,其典型症状是瞳孔放大、眼皮下垂、、吞咽障碍与呼吸困难。现有的医学已经发现腊肠中毒的三大主要原则:毒素是由储存在无氧状态下的坏香肠所产生;毒素会作用于运动和自主神经;毒素非常强效,极少剂量即可产生症状。但值得庆幸的是:肉毒杆菌很容易被高温,如果家用灌装食物能在食用前再烹煮一次,大多数中毒就可以避免。在19世纪五六十年代, 肉毒杆菌中毒的率约为50%, 到了90年代,率已经降为5%~ 10%。尽管如此,作者也提醒我们不能对其掉以轻心。

  作者坦言:医生的职业是熟悉疾病及其疗法,关注的焦点不是化学、解剖、药学或生理学,而是疾病。虽然大多数有经验的医生都诊治过数千例患者,但还是有少数几个案例太不寻常,太有价值,因而成为医者刻骨铭心记忆的一部分。书中的案例,很多令人难以忘怀。虽然有现代医学照护和强效抗生素,伤寒的率仍然有1%。伤寒是通过食物和水的典型疾病, 伤寒杆菌唯一的宿主就是人类。因此,每个伤寒流行病最终都可以追溯到一个人。尽管极为罕见,但蜱虫是全世界都可能发生的人畜共患疾病。一位5岁的小女孩来到医院时非常虚弱,口齿不清,患有双重影像,眼睛无法转动,还有共济失调步态,后来经过包括核磁共振在内的多种现代化检查怀疑“中风”,也被误诊为吉兰-巴雷综合征。最终是妈妈在她的耳后发现了一只蜱虫,才使得一切大白。一位让医生百思不得其解的单侧瞳孔放大的10岁小男孩,竟然是由于抚摸了自己家的猫,而猫用了一种内含1%阿托品的药膏。摸了猫以后,小朋友用手揉了揉自己的眼睛,就导致了瞳孔放大症状的发生。在采用无数现代化检查手段均无功而返之后,医生再次的认真问诊才使得谜团被解开。因此作者认为:在医学中80%的诊断通常可以通过问诊确定。虽然现在高科技检查层出不穷,但还是问诊,会让你知道患者出了什么问题。

  作者指出:维持恒定的内在,是与生命的基本状况。人体维持在非常小范围内的物质便是血中的钙浓度。虽然女性经常说要补充足量的钙剂,以避免骨质疏松持续恶化。但高钙血症可绝对不算好事。人体多余的钙质, 最终会为组织与器官所吸收, 使其钙化和硬化,更糟糕的是,这种情况可能是各种疾病的征兆,包括癌症。高钙血症通常会以各种各样微妙的方式宣告它的存在,如疲倦,食欲减退,体重减轻,恶心, ,胃痛,尿频,便秘与抑郁。在美国有人购买了42种含钙的牛奶。令人感到不安的是在42种标识为维生素D营养强化的品牌中,80%超出可接受的范围,62%含有维生素D不足,其他的则含有过量维生素D。这可能对老人和儿童有害,因为他们许多人均依靠牛奶作为日常必需品。作者也给我们列举了一些不健康的健康食品。如今,很多人都喜欢喝草本饮品。仅在美国,草本疗法每年的产值就高达18亿美元。一般认为如果成分是天然和草本的,那就一定安全,其实这是错误的,许多草本配方都存在严重的健康风险,有些会导致凝血问题、急性肝炎和胃肠炎、致命的心血管疾病, 有些会造成神经症状,其中的许多都是致命的。现在大多数人都知道,多摄取膳食纤维有助于降低胆固醇,因此我们已经成为一个被膳食纤维攻占的社会。然而,并非所有的膳食纤维都一样。现在认为膳食纤维主要是植物的储存与细胞壁多糖类,无法被人类消化酶水解。纤维可分为可溶和非可溶两种,只有可溶性纤维(如燕麦麸和豆子)才能降低血中胆固醇。

  作者通过典型的案例告诉我们,洗澡海绵中的绿脓杆菌也可以导致疾病。绿脓杆菌是极顽强的细菌,只要有水汽就可以在任何情况下。这种病菌通常出现在土壤、水和植物与动物的表皮。洗澡用的丝瓜海绵就像其他海绵一样,如果一直保持湿润,有温暖时光,海绵是很容易聚集细菌的,因为它是用有生命的植物做成,比合成纤维更容易留有细菌。只要鱼肉了,没有任何办法可以使它变得没毒, 冷冻、烹煮、烟熏和罐装都不行。在海上捕捞获得的鱼类,重点是要快速冷冻以达到所需的温度,并以该温度保存。即使只是取出鱼的内脏而不切片, 都可以缩短冷冻的时间,因为除去内脏会减少造成过程的细菌。如今快速冷冻的鱼类可以地保存。作者消费者不要饮用采用未经清洗的苹果制造的苹果汁,这样容易导致胃肠炎。造成结石的食物有很多种,界上某些地区,柿子常普遍的水果, 也是造成结石最常见的原因。最近发现药物也会导致结石, 原本用来治疗便秘的亚麻子外壳,因为服用过多而导致典型的结肠梗阻。

  

关键词:临床诊断思维
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