GPA病例分享

　　患者，女性，67岁，农民，因“多关节痛1年，发热咳嗽半月”入院。患者1年前出现四肢多关节疼痛，双侧肩、膝、踝关节等大关节为主，膝关节有肿胀，伴有双手晨僵，偶有低热，且有腰背部疼痛，无肢体活动障碍，无头痛头晕，无下肢浮肿等，因发作频率低，未诊治。半年前上述关节疼痛加重，发作频繁，至温岭市一院诊治，诊断为“低蛋白血症、类风湿性关节炎？骨质疏松、椎间盘突出、椎间隙狭窄”，予改善循环、止痛、补钙、艾灸等治疗后症状有改善。半月前出现发热，体温最高38.5℃，伴咳嗽咳痰，白痰量少，偶胸闷，下肢凹陷性浮肿，恶心，胃纳差，当地医院抗感染治疗无好转，为进一步诊治，就诊我院。

　　既往有阵发性前额部头痛史，查头颅MR提示“双侧基底节区、半卵圆区少许缺血腔隙灶，老年性脑改变”，未治疗。无鼻咽部症状。否认高血压、糖尿病、哮喘、心脏病、肝炎、肺结核等病史。

　　查体：T38℃，P92次/分，R 23次/分，Bp 122/64mmHg，清，颜面部水肿，贫血貌，浅表淋巴结未及肿大，心律齐，三尖瓣区可及收缩期杂音，双肺呼吸音粗，双下肺可及湿罗音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。

　　风湿免疫系列：类风湿因子64.5IU/mL↑，ANCA（胞浆型）1:160，ANCA（核周型）阴性，MPO-ANCA阴性，PR3-ANCA++。抗核抗体、抗心磷脂、抗磷脂酶A2、抗肾小球基底膜抗体阴性。

　　高分辨CT平扫：两肺慢支伴肺气肿；右肺上叶、双肺下叶炎症；两肺多发纤维增殖灶考虑；双侧胸腔积液，右侧叶间积液考虑；双侧胸膜局部增厚，右侧胸膜局部钙化；附见：肝内类圆形低密度影；左肾类圆形稍低密度影。

　　1.中老年女性患者，隐匿性起病，无高血压、DM等慢性疾病基础，不明原因发热起病，有症状，乏力纳差。

　　2.肺部表现：咳嗽咳痰，偶胸闷，CT提示：慢性支气管炎、肺气肿、伴两肺感染；右肺上叶结节；胸腔积液；短期内有加重，病情进展快速，抗生素治疗效果欠佳。

　　4.实验室检查：进行性贫血，血沉增快，CRP阳性，降钙素原不高，球蛋白增高，类风湿因子阳性，C-ANCA阳性、PR3-ANCA(++)，ANA（-），抗GBM抗体（-）。

　　肺部合并肾脏受累性疾病可能性大，患者C-ANCA、PR3-ANCA阳性，抗GBM及其他抗体均阴性，排除SLE、抗GBM肾炎，拟诊ANCA相关性小血管炎。患者主要表现为肺及肾脏损害，P-ANCA及MPO-ANCA阴性，无周围、中枢神经损害，无哮喘或过敏性鼻炎病史，血嗜酸性粒细胞无增多，不支持MPA及EGPA，故诊断考虑：1.ANCA相关性小血管炎：肉芽肿性血管炎考虑 2.急性肾损伤 3.肺心病 右心功能不全 肺动脉高压 4.肺部感染 慢性阻塞性肺气肿 胸腔积液 5.骨质疏松 6.尿感染 7.椎间盘突出 8.胆囊内多发性息肉样病变 9.双侧甲状腺结节 10.肝囊肿。

　　治疗予丙球、甲强龙针大剂量冲击、抗感染、SM右眼皮跳测吉凶Z预防卡氏肺孢子虫病、抗凝、补白蛋白、利尿、凯时针改善微循环、促红素+铁剂治疗贫血、百令护肾、适当补液、补钾、补钙、降压、降尿酸、护胃等对症治疗。患者逐渐好转。

　　ANCA相关性小血管炎为小血管坏死性炎性损伤为特征的自身免疫性疾病，分为肉芽肿性多血管炎（GPA）、显微镜下多小血管炎（MPA）、嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎（EGPA），临床表现：中老年发病为主，非性表现如发烧、乏力、体重下降，多脏器受累：肾脏、肺脏常见而高发，实验室检查：多呈非性改变。白细胞增高，进行性正细胞、正色素性贫血，部分（尤其EGPA）伴嗜酸性粒细胞增高，血沉增快，CRP阳性，球蛋白增高，类风湿因子阳性。MPA和EGPA以P-ANCA、MPO-ANCA阳性为主，GPA以C-ANCA、PR3-ANCA阳性为主。GPA与MPA的肾脏损害可表现为蛋白尿、血尿、红细胞管型、肾功能受损，半数以上呈急进性肾炎综合征表现，少尿者预后较差。高血压不多见。EGPA以哮喘，高嗜酸细胞血症（1500mm3），中、小血管肉芽肿性炎症三联征为特征。常于哮喘后平均3年内发生，心血管病变和中枢、外周神经系统受累常见。肾脏病理表现为：寡免疫复合物沉积、纤维素样坏死、局灶节段增生坏死、伴或不伴新月体形成。病理不同表现：GPA：小血管的坏死性炎症和肉芽肿形成， MPA：无肉芽肿形成，仅有微小血管坏死，EGPA：除有肉芽肿性炎症外，还伴有显著地嗜酸性粒细胞增多。

　　1.期：短期大剂量快速缓解，激素+CTX。MP冲击适应证：新月体肾炎、肺出血、其他内脏严重血管炎。少尿或肾功能重度受累：血液透。PE适应证：ARF、肺大出血、合并抗GBM抗体，血浆置换有助于ARF患者脱离透析、能改善肾功能不全（Cr＞500）的肾存活率。

　　2.维持期：撤减药物或更换相对安全的药物，小剂量（激素+免疫剂如CTX、AZA、MMF、环孢素A、利妥昔单抗）维持，重视随访，预防复发，定期复查血常规、肝功能，总疗程通常超过2年（此期长短不一，取决于疾病严重度、ANCA水平、有无复发史等）。

　　3.复发期：老年、起病已有肾功能不全患者，预后差。病情出现小的波动时，可适当增加激素和免疫剂的剂量；病情出现大的反复时，重新开始缓解治疗。GPA更容易复发，需长时间维持治疗并随访。如何判断复发：缓解期再次出现症状、ANCA重新阳性或滴度升高4倍、随访ESR和CRP。注意缓解期的感染问题。