围手术期抗菌药物预防用药总则

　　导语：围手术期预防性使用抗菌药物是预防手术部位感染的一项重要措施，可有效地降低手术患者死亡率、住院时间、住院费用及再入院率等。但是若不规范地应用抗菌药物，则可能导致细菌耐药性增加、药物不良反应发生等，进而导致医疗卫生资源的浪费。

　　手术不可避免地会损伤患者的皮肤或黏膜屏障，在伤口的操作过程中微生物可能会进入伤口，当手术切口的微生物污染达到一定程度时，会发生手术部位感染（Surgical Site Infection，SSI）。SSI是指继发于手术操作形成的手术切口中的感染，包括表浅切口感染、深部切口感染、器官/腔隙感染。

　　SSI通常发生于术后5~6日，80%~90%的术后感染发生在术后30日内，随着门诊手术量的增加和住院缩短，30%~40%的SSI发生在出院以后。国际联合委员会（Joint Commission International，JCI）健康组织认为，判定为SSI的临床标准应满足以下4条：

　　手术方面的主要因素是：术前住院时间、备皮方式及时间、手术部位皮肤消毒、手术室、手术器械的灭菌、手术过程的无菌操作、手术技术、手术持续的时间、预防性抗菌药物使用情况等。

　　一项纳入1036篇关于我国SSI文献计量学分析的结果显示，SSI的相关因素强弱依次为：手术时间（OR=3.45）、糖尿病（OR=3.11）、急诊手术（OR=3.08）、切口类型（OR=2.95）。

　　根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁手术（Ⅰ类切口）、清洁-污染手术（Ⅱ类切口）、污染手术（Ⅲ类切口）、-感染手术（Ⅳ类切口）。

　　SSI的病原菌因手术类型而异，不同类型手术SSI病原体不同。引起SSI发生的病原菌主要为位于患者皮肤、黏膜（胃肠道、口咽或泌尿生殖器黏膜）或空腔脏器的内源性菌丛，大多数SSI为内源染，仅有少部分为外源染。外源性病原体可能来源于手术小组、手术室以及手术过程中使用的仪器和耗材。

　　SSI是术后常见的医院感染与并发症，居医院感染的第3位。美国CDC/NHSN与英国NHS的监测数据显示，SSI总体发病率分别为1.97%与1.44%。在一些发展中国家，感染率相对较高，越南、坦桑带土字旁的男孩名字尼亚、塞尔维亚等地报道SSI发病率分别为13%、22%和23%。我国的SSI总体发生率为4.47%。

　　必要时（取决于手术类型）应在手术切皮前预防性应用抗菌药物。静脉输注在皮肤、黏膜切开前0.5-1小时内给药（不同指南有所差异，多数推荐在切皮前1小时内给药，无超过2小时给药的推荐），同时需要考虑抗菌药物的半衰期，手术部位时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。

　　我国对于常见手术预防抗菌药物的推荐无性，我国的指南参考手术类型推荐倾向于第一、二代头孢菌素。对β-内酰胺类药物过敏时推荐的药物比较笼统，针对革兰阳性菌主要推荐克林霉素、霉素，针对阴性菌主要推荐的是氨基糖苷类等。

　　ASHP/IDSA/SIS/SHEA 指南按手术部位或方式(包括介入手术)推荐首选抗菌药物及备选药物并注明推荐强度，值得引用及推荐。

　　剂量：药物的剂量理论上可按体重/体表面积给予，因为体重可能会影响药物的药代动力学参数，同时肥胖是手术部位感染的因素，因此ASHP/IDSA/SIS/SHEA 指南推荐肥胖患者适当加大剂量。

　　手术中追加抗菌药物是为了在手术时间长时确保足够的血药浓度，国内指南推荐“手术时间超过 3h 或失血量＞1500mL，术中可给药第二剂”，ASHP/IDSA/SIS/SHEA 指南推荐“超过药物本身两个半衰期时手术需追加”，针对每种常用药物均有追加周期推荐，较我国的推荐更具有针对性，值得借鉴。而当肝肾功能不全等增加抗菌药物半衰期的情况下一般不推荐追加。

　　抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。尽量缩短术后抗菌药物疗程，大部分仅术前1剂或预防用药不超过24h，心脏手术可视情况延长至48h，污染手术必要时延长至48h。WHO《预防手术部位感染指南》综合了69项随机对照实验，比较不同术式下预防性应用抗菌药物的最佳时间，结果显示，24小时内或超过24小时给予单剂量和多剂量相比，两种给药方案对手术部位感染发生率没有差异，术后留置有引流管不是延长预防用药时间的指征。

　　口服抗菌药物和静脉应用抗菌药物的选择不同，不赞成统一推荐用于预防感染，2016年世界卫生组织与美国外科感染学会的预防SSI指南均，肠道外科择期手术应于手术前，口服肠道不吸收的抗菌药物与机械肠道准备联合应用以降低成年患者手术部位感染的风险，单独机械肠道准备和单独口服/静脉应用抗菌药物均不是SSI的最佳获益。并且仅用于术前准备（抗菌药物术前1天口服及紧邻手术前静脉使用），术后不应再继续使用。

　　皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易导致耐药菌产生，因此应避免局部应用抗菌药物。

　　切口冲洗（Wound irrigation）/腔内灌洗（intracavity lavage）：目前尚无充足的支持或反对在手术切口关闭前使用生理盐水冲洗可预防SSI。可以考虑在切口关闭前使用聚维酮碘水溶液冲洗以预防SSI，特别是对于清洁和清洁-污染切口。不应以预防SSI为目的，在切口关闭前使用抗菌药物冲洗。

　　手术部位涂抹：目前没有循证医学显示手术切口涂抹抗菌药物可以减少SSI的发生，2017年美国CDC发布的《手术部位感染预防指南》明确指出：无需为了预防SSI而在手术部位涂抹抗菌药物。

　　总而言之，围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。