2009年4月6日，《中央国务院关于深化医药卫生体制的意见》发布，我国医改正式启动。
岁月不居，时节如流。新一轮深化医药卫生体制已推行十年，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标已然在望。在今年期间，国家卫生健康委员会主任马晓伟提到，“分级诊疗制度实现之日，乃是我国医疗体制成功之时”。
分级诊疗成为医改推进的“度量衡”，“小病不进城、大病不出岛”则成为海南推进分级诊疗的坐标系。通过建立纵向、横向联动机制，为本地老百姓带来高水平便捷的医疗服务，是海南省医改的基本线。其中，肿瘤防治成为医改成效的“拦虎”。
近日，《中国经营报》记者独家专访了海南省肿瘤医院常务副院长李富军，探讨海南省各级医疗服务机构合力打响“防癌攻坚战”的经验和做法。
李富军认为，习讲“郡县治、天下安”，医疗管理同样适用。如果不把基层县级医院医疗服务功能建强，就很难解决肿瘤患者往大医院跑的问题。只有本土肿瘤医院的医疗服务水平不断提升，才能让岛外就诊的肿瘤患者回到岛内就医。这样既方便患者就医，又可以节省医疗费用。
《中国经营报》：《2019年工作报告》中明确，“要实施癌症防治行动，推进预防筛查、早诊早治和科研攻关，着力缓解民生的痛点”。从你的工作实践来看，当前我国癌症防治现状如何？
李富军：我国的癌症防治工作起步比较早，这些年一直在推进。目前来讲，还是取得了一些成效。比如，在重点的肿瘤高发地区，肿瘤的防治工作已经纳入当地的工作计划中，并有力地推进。现在来看，对重点的肿瘤高发地区关注很多，但全民肿瘤防治的观念普及，有待提高。目前，全民防治肿瘤的意识还不到位。主要表现在，在肿瘤医院就诊的肿瘤患者大多数都是中晚期肿瘤。越是基层穷困地区的患者，做肿瘤分析的时间越晚。这反映了两个问题，一是现在全民防癌意识不够强；第二个，也反映了肿瘤预防与人群的经济水平有很大的相关性。
李富军：从各个地区的肿瘤防治经验来看，癌症防治必须是由主导来做，这样才能全面细致地推进，联动各地的预防体系配合来做，才能触达基层。现在，各地的肿瘤防治主要通过早期筛查。对于高危人群、特定人群进行早期筛查，主要靠一些医院、慈善基金给予公益性经费支持。但是对于广大人群的早期筛查来讲，一旦筛查人群以百万计，这不是某一家医院或慈善机构能承担的，这就需要给予相应的资金支持。
从筛查方法来看，现在也有一些高新技术用于肿瘤筛查，但成本比较大。总体来讲，全面推进肿瘤预防筛查，筛查方法的选取要考虑操作的可及性，也要符合卫生经济学的基本规律。
《中国经营报》：近年来，我国肿瘤总体发病率、死亡率呈上升趋势，新发病例占世界癌症新发病例的1/4，肿瘤患者确诊后往往集中到大城市的大医院。你认为在推进癌症早诊早治过程中，医院应该扮演什么角色？
李富军：肿瘤患者集中到城市的大医院，这是国内外普遍存在的现象。肿瘤患者需要确诊，确诊的一个“金标准”就是病理诊断。因此涉及到病理取材的问题。目前，在县级医院以下，甚至部分地区二甲医院以下的医院，通常没有设置病理科，这就使得没有办法进行病理取材。这意味着，我国肿瘤诊治最基础的单元，就变成了二甲及二甲以上层级的医院。此外，肿瘤治疗中，很多放疗设备以及化疗药物，通常只在包括三甲医院在内的大型医院配备。并且，肿瘤治疗又需要多学科联合会诊(MDT)这样的诊疗方式。
总而言之，中国的肿瘤患者集中到大医院，是由行业特点以及中国特定的医疗保障体系决定的。在现有的医疗保障体系中，如果不把基层县级医院医疗服务功能建强，就很难解决肿瘤患者往大医院跑的问题。
李富军：新医改推进十年以来的变化，我觉得主要有三方面。首先是全民医保。时任国务院总理在任时期就指出，我国90%人群要有基本医疗保险。现在看相关统计数据，我国基本医疗保险覆盖人群基本达到99%以上。实际上，国家对贫困人口在内的特定人群，实施医疗费兜底买单政策。此外，国家还在医保基金大盘里，拿出了部分经费为贫困人口建立重大疾病医疗补充保险。第二，近十年医改改来改去，但疾病的预防控制还有待完善。目前我国的疾病预防控制，虽然有效地阻断传染病的流行与，但对于慢性病的认识还不足。现在有一些医疗专业人士认为，从我国的慢性病患者数量、疾病负担来看，慢性病已经具备了一些流行病学的特征。换言之，慢性病已经成为一个与因素有关的群体性疾病，需要按照防控流行病一些做法来防控，才能有效缓解我国目前慢性病高发、多发的态势。第三，在近十年的医改中，国家大力推进县级医院能力建设。习讲“郡县治、天下安”，医疗领域的管理也是如此。县级医院建设好后，中国70%以上的患者都可以留在当地医疗机构，就近接受治疗，不用再往大医院跑。全方位推进基层医疗建设，应该还要考虑到医疗卫生资源的利用率，尽量避免医疗资源的空置、浪费。
《中国经营报》：目前，海南省肿瘤医院牵头搭建海南省肿瘤防治医联体。大医院在推动分级诊疗工作中，如何防止跑马圈地和虹吸的现象？
李富军：在全国各地的医联体建设过程中，曾经一度出现跑马圈地和虹吸的问题，但这个问题不是由于推进医联体造成的。其实，医联体政策出台的同时，还出台了多点执业这样的配套政策。实际上，多点执业进一步解放了医生，让医生可以发挥长处和余热。关于虹吸问题，大医院将小医院的医生、病人都吸引走了。这个现象出现，是因为大医院的医疗设备、基础配套、财政拨款明显高于小医院，大医院医生的薪酬待遇也高于小医院。这是我们国家经济发展过程中，医疗资源不均衡的体现。我们医院在推进医联体的过程中，这样的虹吸效应很少。因为我们医院是实行全员合同聘用制的医院，不存在其他医疗单位医生到我院执业的情况。与此同时，我们是一个肿瘤专科医院。我们更多是解决海南省肿瘤患者专科专病诊治，不存在和其他医院抢病人的情况。我们医院的定位，更多是让岛外就诊的肿瘤患者，回到岛内就医，方便患者，节省费用。
《中国经营报》：海南省肿瘤医院建立了“去行政化、去编制化”的医院管理体制，引进了一批国内肿瘤诊治行业的领军专家和“海归”学者，医院如何与这些专家学者搭建长期合作关系？
李富军：“去行政化、去编制化”，正逐渐成为我们医院管理的一个优势。简单地讲，就是全员聘用制，医院的所有人员同岗同酬同待遇，形成能进能出、能上能下的人才流动机制。实际上，这个机制改变了过去我国公立医院管理中的事业编制，根本上讲就是打破“铁饭碗”。不过，打破“铁饭碗”也带来了一些问题，比如，如何稳定医务人员军心、如何让医务人员觉得前途可期。我们早期采取了一系列吸引人才的举措，比如，工作满五年给一套房子、做长期期权绑定等等。对一些特定人才，以高出行业平均薪酬水平的薪资聘用。我们医院的人才培训、培养渠道是敞开的，对人才选用的标准也是包括教育背景、综合素质进行的全方位考量，不再把年龄、职称作为硬性指标。
《中国经营报》：自2013年国务院批复海南设立博鳌乐城国际医疗旅游先行区以来，一系列先行先试的政策在先行区内配套落地。这些配套政策对海南省内的肿瘤治疗有哪些影响？
李富军：2013年，海南省拿到《国务院关于同意设立海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区的批复》，也就是“国九条”，允许优先引进和使用部分药品、设备和耗材，以及开展新技术应用。这总体来讲，对患者是一个非常好的事情。从实践来看，也解决了不少问题。譬如，进入中国的首个抗癌药PD-1单抗、九价宫颈癌疫苗，都是通过这个途径来实现的。虽然这些药物同样要经过药监部门的审评审批，但好在一些审批绿色通道已经打通，审批程序也越来越简洁快捷。但是除了政策上优势外，在博鳌这个先行区的医疗机构同时也面临一些制约条件。比如，医疗人才在当地很难扎根留下，由于医疗服务没有上量，所以医疗成本也要比其他成熟地区的医疗机构高一些，这对后续工作开展还是有一定的挑战。对于我们来讲，如果相关政策能延续，拓展到先行区外的医院，对整个海南省内的大型医院都会政策红利。因为先行区引进的这些设备、药品更多还是给肿瘤患者，出于肿瘤患者保命的需求，而肿瘤医院这方面的需求也会更大一些。
《中国经营报》：海南省肿瘤医院，作为海南省跨省异地就医、肿瘤大病救助、健康扶贫医疗兜底的定点医疗机构，在当下医保结算制度下，海南省肿瘤医院的资金垫付情况如何？
李富军：作为我们医院来讲，我们是按照一个公立医院的标准在收费，医保政策也是按关政策标准在执行。按照现在的医保结算程序，医保经办机构按月将出院病人的费用付给医院。这部分费用仅是支付限额之内的费用，并且还要扣掉一定比例的质保金，这个质保金一年之后才拨付。坦白来讲，我们医院的医保垫付资金压力常大的。希望有关部门进一步完善医保结算程序。不管是本地就医结算还是异地就医结算，医保经办机构与医院之间能有一些快速结算通道。例如，医保经办机构是否可以根据医院上个月的结算情况，提前预付部分费用，或者扣除的质保金少一些，这对于医院的资金运营无疑会有很大的支持。
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