推背图 详解
银屑病是皮肤科临床常见的慢性红斑鳞屑性皮肤病，不同人群银屑病患病率在0%～11.8%之间。在我国约有600万银屑病患者。据统计，87.6%～93.4%的患者反复发作。WHO指出，银屑病对患者的健康相关生活质量(HRQOL)有很深的影响，包括身体功能、性功能、功能的影响。
银屑病的临床特点为红斑，形状可以是点滴状、钱币状或地图状，红斑上覆多层银白色鳞屑，鳞屑易于剥除，层层剥除鳞屑可见薄膜现象及点状出血。易发生于头皮、四肢伸侧、躯干等处。患者自觉不同程度的瘙痒。
银屑病确切的发病机制尚未完全清楚，西医药治疗方法虽多，但多仅能获得近期疗效，目前尚缺乏对银屑病的安全、有效、经济实用的治疗措施。
中医对银屑病的研究历史悠久，古代文献中记载的“干癣”、“白疕”、“蛇虱”、“松皮癣”、“白壳疮”等均与本病类似。而“白疕”病名沿用至今，成为本病的规范中医病名。中医药疗法作为一种治疗银屑病确实有效的方法,具有改善病情、延长缓解期、副作用小的特点。
中医治疗本病以辨证论治为主，辅以中药膏、中药浴、针灸等外治疗法，以其安全、有效的特点，得到了患者的认可。在漫长的临床实践过程中，中医对本病的认识逐渐地深入及丰富，对本病的辨治思也在不断地发展。今天，以赵炳南老大夫为代表的“从血论治”银屑病思获得了多数中医皮肤科同道的认可。
对于本病的病因病机及辨证治疗内容是一个逐渐丰富的过程，明以前认为本病以外因为主，多认为与风、寒、湿、热、燥、毒有关，如隋《诸病源候论》首先提出了干癣的病因病机“皆是风湿客于腠理，复值寒湿，与血气相搏所生”。
明以后，认为本病为内因外因共同致病，内因与血燥、血虚有关，如明《外科正》提出风癣、湿癣、顽癣、牛皮癣等“此等总皆血燥风毒客于脾肺二经”。清《医金鉴》指出白疕“固由风邪客皮肤，亦由血燥难荣外”。
清《外科证治全书》指出白疕“因岁金太过，至秋深燥金用事，乃得此证，多患于血虚体瘦之人”，治疗上注重祛风、润燥、养血，由此可以看出，由于本病具有明显的银白鳞屑，故此认为与风、燥关系最为密切。
在古籍文献中亦有对血热的记载，如《血证论》血瘙：“癣疥血点，血疙瘩，一切皮肉赤痒，名色不一，今统称之曰血瘙，皆由血为风火所扰。火甚赤痛者，凉血地黄汤加荆芥、蝉蜕、红花、杏仁治之;风甚作痒者，和血消风散治之”，此处记载的血瘙与银屑病有相似之处。
《赵炳南临床经验集》中记载了11例银屑病医案，从中我们可以看出赵炳南老大夫对银屑病的认识，他继承了前人的观点，并遵循中医外科首辨的原则，将本病分为血热证及血燥证。他认为血热是机体和体质的内在因素，是发病的主要依据。血热的形成，是与多种因素有关的。可以因为七情内伤，气机壅滞，郁久化火，以致心火亢盛;心主血脉，心火亢盛则热伏于营血。或因饮食失节，过食腥发动风之品，脾胃失和，气机不畅，郁久化热，因为脾为水谷之海，气血之源，功能统血而濡养四肢百骸，若其枢机不利则壅滞而内热生。
外邪方面主要是由于外受风邪或夹杂燥热之邪客于皮肤，内外合邪而发病。热壅血络则发红斑;风热燥盛则肌肤失养，皮肤发疹，搔之屑起，色白而痒;若风邪燥热之邪久羁，阴血内耗，夺津灼液则营血枯燥而难荣于外。对于血热型，治宜清热凉血活血，方用凉血活血汤;血燥证，治宜养血润肤，活血散风，方用养血解毒汤。形成了“从血论治”的基本思。
我们注意到，赵老在这两型中都配合使用了活血的治法，可见赵老认为本病的病机中存在血瘀。其中血热证以热瘀为主，由于血分郁热，燔灼血分，就像旺火煮粥，很快就会导致过于黏稠。这就是热盛致瘀。而病程日久，耗伤气血，气不行血，无水舟停，导致经脉阻滞，气血凝结，这就是因燥、因虚致瘀。在临床上也常常见到皮损色暗，肥厚浸润，难消，以血瘀为主要病理变化的病例。在《简明中医皮肤病学》中，增加了血瘀证，也是对从血论治的丰富。
“从血论治”是治疗银屑病的最主要的辨证论治方法。以“气血津液辨证”中的“血病辨证”作为主要的理论依据，针对“血病辨证”形成的证候而制定治疗原则和治疗方法。
此处的“血”指的是气血津液的“血”，而不是卫气营血的“血”。银屑病的主要临床体征为红斑，此红斑的特点是搔抓后易出现出血点。《外科证治全书》文中记载：“白疕皮肤燥痒，起如疹疥而色白，搔之屑起，渐至肢体枯燥坼裂，血出……”;西医学总结银屑病皮损组织病理皮 乳头上延，毛细血管扩张，临床表现为薄膜现象及点状出血，符合中医血的病理特点。
气血的病理变化可由外来的六淫导致，亦可由内在的脏腑功能失调所致。心主血脉;肝主藏血;脾为后天之本，气血生化之源;肾主藏精，精血同源;肺主气、通调水道，影响着气血的运行。所以“血”的变化其实也反映了脏腑功能的正常与否。因为气血的变化可直观反映于外，所以从气血的变化来分析疾病的病因病机，是中医外科常用的方法。
发病初期多为血热证，中期多见血燥证，病程日久，则多以血瘀证论治。其中血热证多是发病之始，又往往是病情的关键。
而从血论治的辨证依据主要是通过皮损辨证。银屑病的基本皮损为鳞屑性红斑，从血论治正是通过辨红斑、鳞屑的特点，分辨不同证型。
由于银屑病是慢性难治性疾病，病因病机较为复杂，且由于治疗的不规范，出现了较多难治的病例，众医家对本病的认识也逐渐深入，他们总结出了本病发生发展过程中的多种新证型及各种兼证、变证，因而分型渐细。
辨证方式逐渐增多，包括气血辨证(血瘀、血瘀风燥、血燥、血虚、血虚风燥、血热、血热风燥)、脏腑辨证(肝肾不足、脾虚毒恋)、六淫辨证(风湿、湿热、湿毒、湿热蕴毒、风热、毒热、火毒)、辨证(冲任不调)、卫气营血辨证(毒热伤营)等。
论治角度不同，如从风毒论治、从肝论治、从湿热论治、从虚论治、健脾益气理论、扶阳理论、玄府理论等。辨证、治疗方法各异，呈现百花齐放、百家争鸣的态势，这极大丰富了银屑病中医治疗的思，但众多的证型在提供参考的同时，没有一条清晰的辨证线索，有些辨证方式只能疾病阶段性的主要矛盾，有时难于掌握疾病发展全过程的总规律和相对稳定的特性以及疾病的根本矛盾。加之辨证方式多样，主次不明，使人无所适从。
仔细分析各家的思，实际是在辨血的基础上，强调了其他兼证，所使用的药物均不能完全抛开血分药物。如欧阳恒在从血论治基础上，强调了湿、热、毒，认为本病辨证分为4型：血热证，治以凉血地黄汤酌加紫草、白鲜皮、蒲公英、水牛角等凉血清热解毒药味;湿热蕴结证，治以萆薢渗湿汤酌加土茯苓、金银花、白鲜皮等清热利湿解毒药味;血虚风燥证，治以二仙汤酌加丹参、女贞子、旱莲草等养血祛风润燥药味;火毒炽盛证，治以清营汤酌加紫草、金银花、丹皮、大青叶、生石膏等清热凉血解毒化斑药味。
范叔弟等从肺论治白疕，分为4型：风热犯肺：治应清热宣肺，兼以凉血，方选加味银翘散，药用金银花、连翘、牛蒡子、桑叶、薄荷、北豆根、黄芩、白鲜皮、牡丹皮、紫草、蝉蜕、全蝎;风寒袭肺：治以疏风散邪、温经活血，选用麻黄汤加味，药用麻黄、桂枝、荆芥、当归、红花、川芎、六月雪等;热毒壅肺：治以清热利湿、活血解毒，选用桑白皮汤合五味消毒饮加减，药用桑白皮、黄芩、金银花、紫花地丁、蒲公英、黄连、栀子、山豆根、赤芍、牡丹皮、紫草、槐米等;气郁伤肺：治宜通肺利气、活血祛瘀，选用自拟银五号方，药用桃仁、红花、莪术、威灵仙、土鳖虫、麦冬、桂枝、山慈菇、川楝子。
我科做了大量关于银屑病的辨证规律的临床研究，一项600例的临床流行病学调查显示，银屑病的主要证候为血热证、血燥证和血瘀证3型，其中以血热证最常见。这3种证候的分布存在着时相性，与病期密切相关，即进行期以血热证为主，消退期以血燥证为主，静止期以血瘀证为主，同时这3种证候的分布与性别、年龄和季节无关，提示由于血热证、血燥证和血瘀证既能反映本病的“临床经过”(进行期、静止期、消退期)，又较稳定(受性别、年龄、季节等一般因素和总病程的影响较小)，故这3种证候可以作为银屑病中医辨证的基本证候。
故此，辨血是银屑病辨证的基本思。中医皮肤科老专家邓丙戌教授提出了“病证结合，辨血为主，全面反映”的辨证思，在强调整体观念，以血的辨证为出发点的基础上，当出现其他兼夹问题时可参合其他辨证方式，优化了从血论治的辨证思。
赵炳南老大夫将本病分为血热证、血燥证、血瘀证。其中血热证皮疹发生及发展比较迅速，泛发潮红，新生皮疹不断出现，鳞屑较多，表层易于剥离，底层附着较紧，剥离后有筛状出血点，基底浸润较浅，自觉瘙痒明显，常伴有口干舌燥、大便秘结、心烦易怒、小溲短赤等症状，舌质红绛，舌苔薄白或微黄，脉弦滑或数。血燥证病程日久，皮疹呈硬币状或融合，有浸润，表面鳞屑附着较紧，剥离后基底部出血点不明显，很少有新皮疹出现，症状多不明显，舌质淡，舌苔薄白，脉沉缓或沉细。
血瘀证皮疹肥厚浸润，颜色紫暗或暗褐，常呈斑块状，难消，舌质紫暗，脉弦细涩。分别给予清热凉血活血、养血滋阴润肤、活血化瘀行气治疗。创立了凉血活血汤(生槐花、白茅根、生地、紫草、赤芍、丹参、鸡血藤等)、养血解毒汤(鸡血藤、当归、丹参、天冬、麦冬、生地、土茯苓、蜂房等)以及活血散瘀汤(三棱、莪术、桃仁、红花、白花蛇舌草、陈皮等)，成为从血论治银屑病的经典方药。
通过大样本的临床流调发现，血热是本病的关键病机，热久成毒，毒贯穿于疾病的全过程。在银屑病早期经常出现咽痛症状，如果疾病进展急剧时，还可以出现脓疱，均是“毒”的表现。
另外很多患者由于情志失畅，肝郁气滞，日久木克脾土，导致运化不利;或由饮食失节，脾失健运，水湿内停，表现为鳞屑黏腻，病情缠绵，舌体胖大，舌苔厚腻，一派“湿”邪阻滞之象。血热、血燥、血瘀是寻常型银屑病最常见的证型，挟湿、挟毒是最多见的兼证，因此，在原有方剂基础上，各证型方药均加强了解毒、祛湿之力，形成了“辨血为主”治疗银屑病的优化方案，具体如下：
凉血解毒汤：土茯苓、生槐花、紫草、草河车、生地黄、白鲜皮、赤芍、金银花、白茅根、苦参。适用于银屑病血热证.方中紫草、茅根、生地、赤芍、槐花清热凉血，共为君药，针对血热内蕴病机，其中赤芍兼有活血作用，因血热壅盛，可造成脉络阻塞，另外寒凉太过，易造成脉络凝滞，故凉血同时应兼顾活血。槐花还具解毒之力;草河车、土茯苓、金银花清热解毒;四药味共为臣药，针对毒伤血络病机。白鲜皮、苦参燥湿止痒，针对兼证病机，是为佐药。全方共奏凉血活血，解毒除湿之功。
养血解毒汤：丹参、当归、生地黄、麦冬、玄参、鸡血藤、土茯苓、草河车、板蓝根、车前子。适用于银屑病血燥证.方中当归、鸡血藤、丹参、麦冬、元参、生地养血滋阴润燥，针对血燥无以濡养肌肤之主证，共为君药。土茯苓、草河车、板蓝根解毒，针对主要兼证，共为臣药。车前子利湿，针对次要兼证，为佐药。全方共奏养血润燥，解毒除湿之功。
活血解毒汤：白花蛇舌草、莪术、鬼箭羽、红花、鸡血藤、桃仁、丹参、元参、陈皮、猪苓。适用于银屑病血瘀证。方中桃仁、红花、莪术、丹参、鬼箭羽活血化瘀，针对血瘀主证，共为君药。白花蛇舌草解毒，针对兼证，为臣药。病程日久耗伤气血，以鸡血藤、元参养血滋阴，针对次要兼证;猪苓除湿针对次要兼证，共为佐药。陈皮理气，气行则血行，为使药。全方共奏活血养血，解毒理气之功。
从血论治银屑病已成为众多中医皮肤科医师的共识，临床中还需不断积累经验，优化从血论治方案，提高疗效。
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