临床药师的临床思维≠一加一

　　“临床药师在临床药学实践中应当建立3种思维”【药学服务与研究Pharm Care Res 2010 Oct;10(5)李忠东，等.临床药师建立“三种思维”的体会】，是其中一种比较具体化的，且有一定可操作性的观点。其所谓的“3种思维”，即药学思维、临床药学思维和临床治疗思维。其中，药学思维是指根据药物结构、理化性质、剂型特点来理解药物的功能和正确的使用方法；临床药学思维是根据常见药物的不良反应特点来判断某一症状是否是药物所致；而临床治疗思维是根据疾病性质、特点来正确选择药物。该观点认为：药学思维的建立是后两者的基础，后两者是药学思维的和发展，逐渐建立上述3种思维是临床药师从事临床药学实践必然经历的过程。

　　在论述临床药学思维时，该文献列举了一个实例：一位60岁女性患者，因“咳嗽、咽部疼痛”曾到多家医院就诊，医师均按“急性咽炎”治疗，症状未见好转；到作者所在医院就诊时，门诊医师按“支气管炎”处理，并开具了4种治疗药物。在患者向临床药师咨询那些药物的使用方法时，临床药师高度怀疑患者是ACEI类药物所致的药源性咳嗽。后经详细问诊，遂患者停药，1周后电话回访确定患者的咳嗽症状消失。由此临床药师认为，前述不正确的诊断是临床医师在不了解患者正在使用降压药依那普利的情况下，从“临床医学思维的角度”产生的错误诊断。

　　笔者认为，该文献得出这个结论，实际上是源于临床药师不清楚什么是正确的临床医学思维。案例中的误诊，并不是正确临床医学思维的结果，而是未收集好第一手临床资料，未做好临床思维的起步工作的结果。

　　上述认为“临床药师的临床思维是3种思维的总和的观点”，与把临床医师的临床思维断然划分为诊断思维和治疗思维两个方面有很大的相似之处，因而存在一定的局限性，主要表现在以下几个方面：

　　一是不管是药学思维、临床药学思维，还是临床治疗思维，其强调的都是以“药物”为中心，而不是临床药学服务所提倡的以患者为中心，这与现今的“生物-心理-社会医学模式”是不一致的；

　　二是将药物的选择、使用和不良反应判断分割开来考虑，认为这些东西是不同的思维过程产生的结果，可能造成整个药物治疗过程中临床思维的不同环节之间发生脱节；

　　三是忽略了疾病预防中的药物的使用，而这是促进和患者安全、有效、经济、合理用药的一个非常重要的方面；

　　四是未凸显性思维在临床药师的临床思维过程中的重要性。临床药师制定药物治疗方案或者在衡量该方案是否合理时，其实是运用自身已掌握的知识、信息和现有的药学服务技术，如治疗药物血药浓度监测、药物代谢酶基因芯片检测技术等，同时结合患者本身的情况（包括性别、年龄、生理病理情况、伴随疾病、合并用药及经济情况等）进行性的思考和评估，从而形成正确判断的过程。临床药师在参与药物治疗的过程中如果缺乏性的思维，其临床思维就可能陷入局限化、简单化或者偏，而导致制定出错误的治疗方案；

　　五是这3种思维一分，临床药师的临床思维的整体性就被割裂开了，让人只能看见点、层、面，仍然看不清其整体究竟应当是一个什么样的形态。因此，笔者认为，临床药师的临床思维不能简单地等同于不同思维过程的总和。

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