难辨梭状芽孢杆菌（Clostridium difficile）是一种厌氧革兰阳性产毒菌。主要通过粪-口，是伪膜性肠炎的病原菌，能感染结肠，导致患者出现腹泻、暴发型肠炎甚至死亡。目前，国内尚缺乏难辨梭状芽孢杆菌感染的常规检测，大规模流行病学调查鲜见。2007年至2008年上海复旦大学附属华山医院调査结果显示，伪膜性肠炎发病率为13.04/万。2010年上海交通大学医学院附属新华医院调查发现，应用抗菌药物后难辨梭状芽孢杆菌的感染率为23.8%。
伪膜性肠炎主要由难辨梭状芽孢杆菌的毒素、菌株、宿主和肠道微生物菌群共同引起。难辨梭状芽孢杆菌本身性的，但其产生的A毒素和B毒素可使Rho家族鸟苷三磷酸酶（Rho GTPases）的失活，从而导致肠道上皮细胞坏死、肠道屏障功能消失、中性粒细胞浸润。2000年后发现的BI/NAP1/027菌株对氟喹诺酮类抗菌药物高度耐药，能有效形成孢子并产生大量毒素，率是普通产毒型菌株的3倍。人体可通过主动免疫或被动免疫对A、B毒素进行免疫，成为无症状携带者或经治疗后痊愈，但免疫缺陷者可激活功能障碍的中性粒细胞，发生炎性反应。肠道菌群失调也与伪膜性肠炎的复发相关。
伪膜性肠炎的诊断需要结合临床表现与实验室检査，但后者不能区分无症状菌群定植或感染。常见的临床表现包括腹泻、腹痛、，严重者可出现血便、发热，甚至中毒性巨结肠、腹膜炎、呼吸窘迫等。同时符合以下2点才能诊断：①不明原因腹泻（24h内3次或3次以上不成形粪便），或影像学表现为肠梗阻或中毒性巨结肠；②粪便检测出产毒型难辨梭状芽孢杆菌或其毒素为阳性，或内镜组织病理检査有伪膜性肠炎表现。因素包括使用抗菌药物（如氨苄西林、阿莫西林、头孢类、克林霉素和氟喹诺酮类）、抑酸剂、化学治疗药物、难辨梭状芽孢杆菌的孢子污染、年龄＞65岁、IBD、免疫缺陷或免疫低下等。
通过检索2011年1月至2016年5月PubMed、Web of Knowledge、Cochrane数据库、万方数据库、中国知网等数据库中伪膜性肠炎诊断与治疗的相关文献，重点关注了近3年相关的临床指南、系统综述、Meta分析、随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）和队列研究等，现将伪膜性肠炎诊断与治疗的进展概述如下。
为了提高检出率，2013年美国胃肠病学会（American College of Gastroenterology，ACG）指南和2009年欧洲临床微生物学和传染病学诊断指南均推荐采用多步骤检测法。先通过度高的H进行初步筛查，对阴性者无需进一步检测；对阳性者继续行酶免疫法或CTA，若2个步骤检测结果不一致，则采用第3种检测方式（如NAAT）。但是仅考虑PCR阳性而忽略毒素检测阴性和临床表现，很可能造成过度诊断、过度治疗和过高的医疗费用。此外，对无症状患者、已治愈患者的检测，以及同次发病后的反复检测无临床意义。
当强烈怀疑重症或伴有并发症的伪膜性肠炎时，无论实验室检测结果如何，均应及早开始经验性治疗，包括停用相关抗菌药物、基础疾病治疗、对症支持治疗等。对于重型、暴发型或伴有严重并发症且内科治疗无效的患者应手术治疗，但白细胞计数不能＞50×109 /L或血乳酸不能＞5mmol/L。
1.抗菌药物治疗：欧洲临床微生物学和传染病学协会、美国胃肠病学会和美国医疗流行病学协会与美国传染病协会联合制订的指南均将甲硝唑和霉素作为一线用药。甲硝唑适用于轻、中度患者，对重度或伴有并发症的患者疗效欠佳，主要不良反应有胃肠道反应，长期使用可能导致周围性神经病变。霉素可用于甲硝唑治疗失败、耐药或过敏者，以及轻、中度的孕妇和哺乳期患者，口服和直肠应用不吸收。
非达霉素（fidaxomicin）是一种大环内酷类杀菌药，口服不吸收，能有效对抗革兰阳性厌氧菌。Comely等报道，非达霉素与霉素的治愈率分别为87.8%和86.8%。此外，非达霉素可降低非BI/NAP1/027菌株感染的复发率，对原有抗菌药物停用的伪膜性肠炎效果更好，因此若初发患者存在复发的高危因素（年龄岁、有并发症、使用PPI或抗菌药物等），也可在首次治疗时使用。
应根据疾病的严重程度和复发风险决定抗菌药物的治疗方案。轻、中度伪膜性肠炎可选择停用抗菌药物或口服甲硝唑500mg，3次/d，10～l4d；重度者可口服霉素125mg，4次/d，10～14d；复发风险高者可口服非达霉素200mg，2次/d，10d，若伴有并发症如低血压、肠梗阻时可联合应用霉素和甲硝唑。轻度伪膜性肠炎的治疗一般在3d内起效，若无效则应考虑重度或伴有并发症，或有其他致病因素，需在5～6d内调整治疗方案。对于完全治愈后8周内复发的患者，可根据疾病严重程度选择治疗方案，治疗方案的选择与初发者一致。二次或多次复发者可采用霉素逐渐减量疗法或冲击（500mg）疗法。多次复发可能并非耐药所致，可能与肠道或中仍存在难辨梭状芽孢杆菌的孢子，而患者无法产生有效的免疫应答有关。
其他抗菌药物包括利福昔明、硝唑尼特、杆菌肽、夫西地酸、雷莫拉宁、替考拉宁等。Drekonja等纳入了8项RCT研究，将上述药物的疗效与甲硝唑或霉素进行对比，结果说明前者的疗效并不显著，且费用较高、不良反应大、可能存在耐药，因此不推荐一线.粪菌移植（fecal microbiota transplantation）治疗：
文献报道，粪菌移植治疗复发性伪膜性肠炎可将治愈率提高至90%。Drekcmja等综合分析了2项RCT研究和21项病例对照研究，结果发现有85%的复发性伪膜性肠炎患者经粪菌移植治疗后症状消失。Cammarota等的RCT研究将复发性伪膜性肠炎患者分为2组，一组使用霉素治疗3d后通过结肠镜进行1次或多次粪菌移植，另一组使用霉素治疗10d后，继续缓慢减量治疗3周以上，结果显示粪菌移植的疗效优于霉素（90%比26%，F＜0.01）。粪便微生物中能抵御难辨梭状芽孢杆菌的具体成分尚不明确，但拟杆菌和厚壁菌是移植的关键。
2013年和2015年ACG更新了推荐使用粪菌移植治疗的适应证：反复发作的伪膜性肠炎（尤其是对霉素缓慢减量或冲击疗法无效者），标准疗法（霉素或非达霉素）治疗1周无效的中度伪膜性肠炎，以及标准疗疗48h无效的重度或暴发性伪膜性肠炎。粪菌移植近期与远期不良反应较小，轻度不良反应包括一过性发热、腹泻、、便秘等，严重不良反应如穿孔、出血、窒息等主要与粪菌移植的操作有关。但由于患者与部分医师的观念和伦理问题，该治疗方法尚未在我国开展。
益生菌是能定植于肠黏膜的活的非致病菌，具有调整肠道菌群、肠道屏障和免疫调节的能力和一定的抗菌活性。益生菌治疗伪膜性肠炎的作用尚不确定，一般认为辅助使用能减少伪膜性肠炎的初发和复发，患者耐受好，严重不良反应少。但是近年来也有文献报道，免疫缺陷或危重患者可出现益生菌相关性菌血症和真菌血症。常用的益生菌包括乳酸菌、双歧杆菌、酵母菌、链球菌、肠球菌和芽孢杆菌属，可单独或联合使用。Hempel等的一项Meta分析结果显示，益生菌能显著降低抗菌药物相关性腹泻的发生率[相对度（relative risk, RR）=0.58，95%CI：0.50～0.68；P＜0.01]。Lau和Chamberlain则进一步统计了针对难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻的26项RCT研究，共纳入7957例患者，结果显示使用益生菌能显著降低该病风险（RR=0.395，95%CI：0.294～0.531；P＜0.01）。
除了传统的益生菌外，2015年1项覆盖了美国、和欧洲共计44个研究中心的RCT研究证明，口服非产毒素难辨梭状芽孢杆菌M3（VP20621、NTCI＞M3）菌株的孢子能定植于消化道，显著降低伪膜性肠炎复发率，对照组与NTCD-M3组的复发率分别为30%和11%（P=0.28，95%CI：0.1～0.69；P=0.006），耐受性和安全性均较好。
预防难辨梭状芽孢杆菌感染的疫苗也正在研究中。I期临床试验证明，A和B毒素的类毒素能在健康人体内产生强烈的抗毒素反应，目前已完成了1项采用类毒素疫苗的II期临床试验，取得了不错的效果。另有2项国际性的RCT研究（NCT01887912和NCT02117570）正在评估相关疫苗的作用。
Tolevamer是1种能性结合难辨梭状芽孢杆菌A和B毒素的树脂。1项多中心、RCT、II期临床研究显示，当Tolevamer剂量为6g/d时，腹泻缓解率不差于霉素500mg/d（83%比91%，P=0.02）。但另1项 RCT研究比较了口服Tolevamer、霉素和甲硝唑的临床治愈率，结果表明Tolevamer的疗效不如霉素和甲硝唑（44.2%比81.1%比72.7%，P＜0.01）。
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