梦见放炮
结直肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，界范围内、无论男女,其发病率和死亡率均位于前五位。《哈里森肿瘤学手册》针对结直肠癌进行了系统而详细的论述。
人一生患结直肠癌的风险约为5%，且大多数发生于50岁以后，可能由于筛查的原因，在美国结直肠癌的发病率已经下降。
非甾体类消炎药(NSAIDs)、钙剂、叶酸及雌激素能预防息肉的发生，能否预防癌变尚不清楚。对于进行密切随访的筛查对象，这些药物
过去20年，筛查手段逐渐由钡剂灌肠转变为内镜检查，结肠镜是发现任何息肉的更有效的办法。一旦乙状结肠镜发现息肉，就应尽快行结肠镜检查。
约5O%结肠癌发生在右半结肠，这与50年前的情况有很大不同，那时大多数结肠癌位于左半结肠，发生这种变化的原因尚不清楚，临床表
现取决于肿瘤部位。梗阻、穿孔、大便性状改变以及便血在左半结肠肿瘤更为常见。右半结肠肿瘤常表现为缺铁性贫血。
目前结肠癌分期主要基于美国癌症联合委员会(AJCC)丁NM分期系统，取代了此前的Dukes和Astler-Collier分期系统。
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期结肠癌的主要治疗手段是外科切除。开腹或者腔镜下进行结肠切除疗效相同。无法达到根治目的的Ⅳ期结肠癌是否切除原发病灶应基于患者的症状来决定。无症状的患者没有必要切除原发灶，可延至出现症状后再行手术切除。一些患者直至最终死于转移其原发灶也一直无症状。
推荐对所有Ⅲ期结肠癌患者行辅助化疗。标准的辅助治疗包含6个月的5-FU和亚叶酸钙治疗。卡培他滨与静脉连用5-FU+亚叶酸钙等效。近期发现5-FU和亚叶酸钙方案中加入奥沙利铂能够提高2期和3期结肠癌患者的无病。亚组分析发现，FOLFOX方案与5-FU十亚叶酸钙方案相比，对2期患者的无病及总未显示优势，但明显提高了3期患者的无病和总。
所有孤立性肝转移或者孤立性肺转移的结肠癌患者均由外科专家评估，考虑行转移灶切除术。约30%的患者在完全切除孤立性肝转移灶或者肺转移灶后能够治愈。
对于不能行根治性切除的患者，如果不化疗，中位6～8个月，如行化疗，则中位约为2年。10%～20%的患者经过积极的化疗能够5年。
转移性结肠癌一线化疗方案可选择FOLFOX(5-FU十亚叶酸钙十奥沙利铂)或FOLFIRI(5-FU十亚叶酸钙十依立替康)之一与贝伐单抗联用。二线方案可基于依立替康或奥沙利铂制订，如果一线是FOLFOX方案，二线可采用含依立替康方案；若一线为FOLFIRI方案，则二线可采用含奥沙利铂方案。如果一线方案中加入贝伐单抗，则二线方案中继续应用贝伐单抗能够提高总体。
二线FOLFIRI方案中加入阿柏西普(Aflibercept)与单用FOLFIRI方案相比有总体的获益。西妥昔单抗和帕尼单抗单用或者与化疗联用被批准用于转移性结肠癌的患者，但它们仅适用于k-ras野生型结肠癌，在k-ras突变的结肠癌中无效。包含贝伐单抗的化疗方案如果加入西妥昔单抗或者帕尼单抗会导致更坏的结局。FOLFOX方案中5-FU和亚叶酸钙常可用卡培
他滨取代。与安慰剂相比，瑞格拉非尼(Regorafenib)能够延长化疗难治性患者总约1.4个月。
多数直肠癌患者在诊断时都伴有各种症状，但多数症状性的，可能导致延误诊断。常见症状包括出血(血便或者隐血阳性)，不适，腹痛，大便粗细改变，大便习惯改变。
考虑到鉴别诊断的需要，应详细询问病史及查体，包括直肠指诊，全血细胞计数，肝肾功能检查，CEA检测及内镜检查。
直肠癌的分期依据临床病理参数并用AJCC TNM系统进行分期。术前分期用于判断预后，评估术后复发风险并指导辅助治疗。
完成局部切除需符合一系列标准。这些标准包括，T1且无淋巴结转移，肿瘤距肛缘4～6cm，并且累及肠壁不足周径的40%、组织病理学仅限于中、高分化且无脉管。局部切除技术上要求达到全层切除。手术方式有经切除，直肠后切除术以及经括约肌切除术。T2肿瘤的局部切除仍存在诸多争议。
APR是不保留括约肌的手术，腹部和会阴部各有一个手术切口，并且需要永久性结肠造口。这是肿瘤较低，为切缘充分(传统切缘距离肿瘤5cm，尽管也有人用2cm)而无法保留括约肌的标准术式，经会阴将整个直肠及括约肌全部切除。
LAR需要游离整个直肠，彻底切除肿瘤累及的肠段，切缘阴性。因残端需再行吻合，故不需要行永久性肠造口。
在TME术式之前，传统手术在钝性分离过程中会对组织造成。手术后环周切缘的状态与局部复发相关。TME手术要求在下将直肠系膜连同直肠周围脂肪组织进行整体的锐性切除，这种术式改善了预后。
部复发风险高(Ⅱ～Ⅲ期)或想要避免APR手术从而改行保留括约肌手术时，应考虑联合治疗。应用化疗和放疗联合手术控制局部病灶时，术后必须用含5-FU方案的化疗。
荷兰结直肠癌组研究显示，尽管两组患者无差异，但TME术前加用放疗能够减少局部复发率。术前联合放化疗的结局优于术前单用放疗，术前放化疗还可将APR术式转变为保留括约肌手术。
20世纪80年代中期，胃肠肿瘤研究组(GITSG)的研究显示，与单独手术相比，术后行辅助放化疗者有获益。该项研究和其他研究的结果促使NIH在1990年推荐Ⅲ期和Ⅳ期直肠癌患者行术后辅助放化疗。
术前还是术后放化疗，谁能够最大获益？直肠癌研究组首先提出该问题。经过5年随访研究发现，与本后辅助放化疗相比，术前新辅助放化疗的患者局部复发率更低(6% vs13%)，3～4级急性毒性反应发生率更低(27% vs 4o%)，远期毒性反应也更低(14% vs 24%)，但两者的总无差异。术前放化疗使更多括约肌得以保留。
有研究将荷兰结直肠癌组研究中术前短程放疗与直肠癌研究和NSABP R-03研究中术前放化疗相比较。短程放疗采用5次分割(5GyX5)的单独放疗方案，随后1周内手术。两项随机研究的结果显示两组患者的率、局部控制率及远期毒性方面无差异。
新辅助放化疗可用于将不可手术切除的病灶转变为可切除病灶。如果有病灶残留或者切缘阳性的可能性很大，可以考虑术中放疗(IORT)。
针对肿瘤复发的处理尚缺乏确切资料。如果手术切除能够达到切缘阴性，有可能获得长期。再放疗会有较高的并发症概率，与前次放疗的剂量和间隔时间有关。
本文内容节选自《哈里森肿瘤学手册》（科学出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。
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