临床工作中常会碰到一些以急性呼吸困难， CT 提示肺水肿为主要表现的病例，依据患者有无基础心脏病史，心脏体征、肺部啰音性质，外加已经被广泛应用的 BNP 的快速检测，来判定肺水肿是否为心源性有时候并不困难。
但很多时候，患者临床表现常较复杂，病史、体征、BNP 往往表现为像，这种背景下来判定肺水肿的性质就有点棘手。但是其实 CT 图像上，心源性肺水肿有其典型特点，识别和掌握这些特点，可以大大提高我们根据 CT 图像判定肺水肿性质的能力。
生理状态下，由于重力作用，中下肺静脉中的血液明显多于上肺，故肺纹理以中下肺明显，上肺较为稀疏。而心衰发生时，由于肺动脉压力升高，肺淤血加重，故肺纹理重新分布，上中下肺纹理分布无明显差异，上肺纹理较无心衰时明显增多。
另外，梦见家里被盗由于肺静脉充盈更明显，本来肺纹理显示不清楚的肺外带，也可见到清楚的肺纹理。由于肺毛细血管静水压增高，液体向肺泡渗出增加，故肺纹理模糊。这些表现无论在普通 X 片还是 CT 上均是心力衰竭引起肺静脉压力增高时的典型表现。
图 1. A 为正常胸片。B 为心衰患者胸片，为典型间质性肺水肿表现:肺上野和外带肺纹理显著增多，并可见 Kerley 线(细白箭)。D 为急性左心衰患者，与治疗后症状缓解时相比(C)，其近胸膜处肺纹理显著增多，左肺可见弥漫性渗出，并可见双侧胸腔积液
图 2. A1 为正常肺组织 CT 成像。A2 所示为同一患者发生心力衰竭后复查，同一部位支气管血管束明显增粗(白细箭)，同侧可见少量胸腔积液(黑曲箭)。B、C 可见更加明显的支气管壁增粗，形成明显的袖套样改变(B 白细箭，C 黑粗箭)，C 中可见明显的小叶间隔增宽
可能有部分人对肺小叶的概念还不是特别清楚，这里简单说一下。影像学上所说的肺小叶是多指次级肺小叶(图 3 的 A)，是肺结构的最小单位，以结缔组织间隔为边缘，由小的小叶细支气管和肺动脉支配，是解释 HRCT 表现的关键解剖结构，图 3 中 B1 的白箭头所指即为小叶间隔。
心衰发生后，由于构成小叶间隔的间隔静脉和淋巴管回流不畅，小叶间隔厚度增加(对比同一层面，心衰发生后，图 3 中 B2 的小叶间隔明显增厚)，这也就是我们熟悉的胸片上 kerleyB 线 的 B/C/D 所示即是 CT 图像上心衰引起的小叶间隔增厚的典型征象。
图 3. A 为次级肺小叶的结构示意图，可清晰显示小叶间隔的构成为小静脉和淋巴管。B1 清晰显示了正常情况下胸廓边缘的肺小叶间隔(白细箭)。B2 所示为同一患者发生心力衰竭后复查，同一部位小叶间隔明显增厚
肺水肿在 CT 上的典型表现为弥漫性、边界不清的磨玻璃样表现。心源性肺水肿发生时，在同一水平面上越接近左心房，肺血管内静水压越高，故而肺水肿在心脏周围更明显，即中心 外周，形成 X 片上大家所熟悉的蝶形影样表现，而在 CT 上这一征象也被有的教科书称之为蝙蝠翼样改变。而非心源性肺水肿的发生主要由于肺泡膜-毛细血管壁的直接损伤所致，故而越接近外周，损伤越多越严重，肺泡渗出也越明显，故非心源性肺水肿外周 中心(图 6)。
图 6. A 显示的是肺水肿患者的普通胸片，可见双肺纹理明显增多，以肺门为中心的弥漫性渗出影。近胸膜处不明显，即蝶形渗出，中心 外周。B 为肺水肿患者的 CT 显像，同样表现为中心 外周的弥漫渗出，称之为蝙蝠翼征。C 可见双肺弥漫广泛渗出，但近胸膜处渗出影明显多于肺门周围，即外周 中心，该片为过量使用可卡因导致急性肺水肿
面对一个 CT 提示肺水肿的患者，如能发现上述五点表现，则倾向于肺水肿性质为心源性。当然，心源性肺水肿的特点并不仅仅限于该五点，有文献报告，纵隔淋巴结轻度增大、纵隔脂肪减少 60% 以上等也支持心源性肺水肿的 CT 诊断。
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