中国南城

　　本着完善医疗保障、兜住脱贫底线的工作原则，特就全县建立农村贫困人口重大疾病医疗补充保险制度，制定实施方案如下。

　　农村贫困人口重大疾病医疗补充保险是为确保实现脱贫攻坚战略目标,在现有城乡居民基本医保及大病保险普惠制度基础上,对农村贫困人口给予补充性医疗保障的特惠政策，必须精准扶贫、精准脱贫基本方略，将其作为实施健康扶贫工程、完成脱贫攻坚任务的超常举措；必须完善脱贫攻坚医疗保障兜底机制，进一步织密农村贫困人口重大疾病医疗补充保险与城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助相互融合,互为补充的健康扶贫医疗保障网；必须着力解决“因病致贫、因病返贫”突出问题，让农村重大疾病贫困患者得到及时有效救治，自己负担的医疗费用大幅减轻，以提升医疗保障水平为农村贫困人口同步迈入全面小康提供健康扶贫医疗保障，进而为促进美丽幸福新南城建设作出应有贡献。

　　农村贫困人口重大疾病医疗补充保险的实施对象为各地通过精准识别并建档立卡的贫困户家庭2933户8943人，按确保精准度和实现全覆盖的要求给予医疗兜底保障。

　　农村贫困人口重大疾病医疗补充保险从2017年起按年度整年投保。受理时间为每年的9月1日至下年度8月31日。

　　（一）筹资组织。农村贫困人口重大疾病医疗补充保险由统一投保，落实组织筹资，具体工作由相关部门按分工协作原则，共同抓好实施。

　　（二）筹资标准。在筹资承担所有建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医保个人缴费的基础上，统一按每人每年90元的筹资标准为其购买重大疾病医疗补充保险。在实施过程中，将根据实施补充保险业务和脱贫攻坚、经济社会发展等方面情况，每年适当提高本地筹资标准和保障水平。

　　（三）筹资来源。为农村贫困人口购买重大疾病医疗补充保险的资金与承担其参加城乡居民基本医保个人缴费的资金，由县财政局通过统筹财政涉农扶贫资金予以安排。

　　（一）保障内容。农村贫困人口重大疾病患者的住院和省人社厅认定的门诊特殊慢性病医疗费用（具体病种见省人社厅下发的《江西省人力资源和社会保障厅关于做好城乡居民基本医疗保险门诊保障工作的通知》赣人社发﹝2016﹞49号），经城乡居民基本医保、大病保险补偿后需个人负担的费用，由医疗补充保险按政策给予报销补偿。普通门诊费用不纳入重大疾病医疗补充保险报销补偿范围。

　　（二）保障水平。农村贫困人口重大疾病医疗补充保险报销补偿不设起付线，符合政策的医疗费用在按城乡居民基本医保年封顶线万元、大病保险年封顶线万元报销补偿后，再对剩余个人负担费用按年封顶线万元给予补充保险报销补偿，即：农村贫困人口重大疾病患者符合政策的医疗费用，按以上三项报销补偿顺序叠加后，年封顶线万元。其中基本医保、大病保险报销补偿的医疗费用，按全省城乡居民报销补偿的统一政策执行；补充保险报销补偿的医疗费用，按以下政策执行：1.贫困人口重大疾病医疗补充保险在基本医疗保险目录内的医疗费用报销补偿：

　　90%，个人负担10%。2.贫困人口重大疾病医疗补充保险在基本医疗保险目录外医疗费用的报销补偿：

　　75%，个人负担25%。3.农村贫困人口重大疾病患者医疗费用经城乡居民基本医保、大病保险和重大疾病医疗补充保险报销补偿后，仍需个人负担的医疗费用，符合医疗救助条件的可向当地乡镇申请医疗救助。

　　〔2016〕42号“承保农村贫困人口重大疾病医疗补充保险与承保城乡居民大病保险的保险机构原则上应相一致，方便贫困患者报销各类医疗保障救助费用，提高医疗保险服务效率”之，我县确定中国人寿保险股份有限公司南城县支公司为承保商业保险机构。具体见《抚州南城县农村贫困人口重大疾病医疗补充保险服务协议》。（二）规范保险业务。

　　1.合同签订。县扶贫和移民局为农村贫困人口重大疾病医疗补充保险工作的责任主体，具体负责与保险机构签订服务协议。明确双方的责任、、义务及保险机构承办保险业务发生运营费用等具体内容。

　　南城县支公司应在国有商业银行开设农村贫困人口重大疾病医疗补充保险资金专户，实行专户存储，核算，确保资金安全。资金专户除向参保人员支付补偿费用和保险业务运营费用外，不得发生其他支出。在签订合同一个月内，向中国人寿保险股份有限公司南城县支公司提供参保对象名单，并按标准一次性划转保险费。3.运营费用的核定。

　　南城县支公司的运营费用按不高于该项保险费收入的3%一次性提取。费用列支范围主要包含人力成本、查勘费、宣传费、硬件配置和信息系统费等。合理处置超额结余及政策性亏损。年度保险费收入减去年度补偿款和运营费用后的结余，将结余部分的20%励给承保保险机构，80%滚存充实下一年度保费。对出现政策性和不可力的亏损，对中国人寿保险股份有限公司南城县支公司实行尽职免责政策，亏损由县与中国人寿保险股份有限公司南城县支公司各负担50%，实行风险共担。4.违约责任。建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。

　　南城县支公司不得因本身经营原因，单方终止履行协议。因违反合同约定或发生严重损害参保益的行为，协议双方可以提前终止或解除合作。5.理赔结算

　　中国人寿保险股份有限公司南城县支公司办理重大疾病医疗补充保险补偿时，取得的材料包括：疾病诊断证明、出院记录(小结）、住院医疗费用清单、原始医疗、医用材料说明书、患者身份证、银行存折（卡）等复印件，以及相关部门已补偿的回执单。申请材料为复印件的需加盖已给予补偿的相关部门公章。（2）

　　中国人寿保险股份有限公司南城县支公司在定点医疗机构设立综合服务窗口，为贫困患者提供医疗费用结算补偿“一站式”服务，做到一次性信息交换和即时办结。对在市、县内非定点医疗机构和市外医疗机构贫困患者医疗费用的报销补偿，保险机构应在医保中心（或各地综合服务中心）设立服务窗口，为贫困患者提供医疗费用结算补偿“一站式”服务。保险机构应按照县内7个工作日、县外15个工作日内完成查勘、核实、理算及支付工作。如遇特殊情况可延长5个工作日。农村贫困人口住院医疗费用，经审核确认后，补偿资金以转帐方式汇入本人银行存折（卡）。七、保障措施

　　按照中央《脱贫攻坚责任制实施办法》的要求，切实履行好建立和实施农村贫困人口重大疾病医疗补充保险制度的主体责任，将其作为打赢脱贫攻坚战的重大举措，列入实施健康扶贫工程的重要任务，纳入健康扶贫工作领导小组的重点工作，周密制订细则，抓紧建立制度，扎实抓好筹资落实、政策实施、问题排解和督查推进，

　　。各职能部门要认真履行职责，发挥职能和行业优势，加强沟通协调，积极推进农村贫困人口疾病医疗补充保险工作的落实。县扶贫和移民局要抓好农村贫困人口重大疾病医疗补充保险制度的政策制定、组织实施、督促指导和考核宣传工作，核实核准建档立卡贫困人口，向县人社局、卫计委和中国人寿保险股份有限公司南城县支公司、定点医疗机构提供享受该项制度对象的准确信息，督促检查该项制度精准扶贫的成效；县人社局要将农村贫困人口重大疾病医疗补充保险制度协同衔接纳入城乡居民基本医疗保险制度整合推进工作范围，提供基本医保、大病保险结算数据信息，为进一步实施农村贫困人口重大疾病医疗补充保险报销提供结算数据支持；县卫计委要督促各级定点医疗机构配合相关部门做好贫困人口重大疾病医疗补充保险的费用结算工作；县财政局要落实统筹整合涉农扶贫资金、财政专项扶贫资金对实施该项制度的保险筹资支持，做好保险筹资使用的监管与清算；县民政局要核实提供农村特困供养人员和未进入贫困户建档立卡系统的农村家庭低保人员名单，落实对符合条件参保对象的医疗救助政策；中国人寿保险股份有限公司南城县支公司要积极参与该项保险业务，提高偿付能力和服务水平。（三）强化考核监管。

　　将实施农村贫困人口重大疾病医疗补充保险制度的成效，作为考核各部门实施脱贫攻坚战略的重要内容，纳入评估各部门实施健康扶贫工程考核体系的重要指标，由县级每年考核一次，并作为惩保险机构及是否续签合同的重要依据。提高信息化管理水平，及时监测、通报和反馈工作进展情况。加强保险资金使用和补偿支付的审计，强化政策实施的监督力度。完善公开透明的监督机制，将筹资标准、保障水平、结算补偿、支付流程以及保费资金年度收支情况等向群众和社会公开，广泛接受监督。同时，要通过日常抽查、开辟投诉受理渠道等多种方式，督促中国人寿保险股份有限公司

　　南城县支公司按合同要求提高保险服务质量和水平，参保人员信息安全，对违法违约行为及时查处；督促定点医疗机构推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等支付方式，规范医疗服务行为，确保医疗服务质量，控制医疗费用不合理增长。（四）

　　中国人寿保险股份有限公司南城县支公司要与各相关部门共同做好业务知识培训，让双方工作人员尽快熟悉政策和操作流程，并充分利用各种新闻，大力宣传农村贫困人口重大疾病医疗补充保险相关政策，让农村贫困人口真正了解重大疾病医疗补充保险的内容，增强其战胜病魔、努力脱贫的信心。要积极营造浓厚氛围，大力宣传实施成效，增强精准扶贫医疗保障惠民政策的影响力和力，充分展示党和不忘初心、心系民生的形象。

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