2017年8月10日，在中国心脏大会（CHC 2017）上，中国医学科学、阜外心血管病医院熊长明教授以“急性肺栓塞心电图特征及其意义”为题作了精彩报告。
1935年，McGinn和White首先报道了肺栓塞的心电图SI QIII TIII图形。急性肺栓塞心电图的各种表现发生率分别为：异常心电图70%，ST-T改变50%，窦性心动过速44%，胸前导联T波倒置23%，SI QIII TIII 19%，电轴右偏16%，右束支传导阻滞9%，肺型P波9%，房颤或房扑8%。
➤发生时间：急性肺栓塞后1-2小时出现，24小时内最多见，常有动态演变，随病情好转T波倒置先加深、再变浅至正常
➤导联顺序：依次Tv1→ Tv2→Tv3→Tv4，治疗后病情好转，恢复顺序为Tv4→ Tv3→Tv2→Tv1，溶栓后T波倒置在1-7天达到高峰（可能的机制为心肌复记忆），11-49天逐渐恢复正常
➤急性肺栓塞与急性非ST段抬高型心肌梗死的鉴别应密切结合临床表现、心肌损伤标志物和心电图动态改变
➤两者心电图特征区别之一在于胸导联T波倒置的深度，急性肺栓塞为Tv2＞Tv3＞Tv4，而急性前壁心肌梗死则相反，为Tv2＜Tv3＜Tv4
➤形态改变：ST段压低多见，多为轻度压低，可作为心肌缺血及预后较差的指标；严重者出现ST段抬高，但抬高幅度较少超过0.1mV，多与SI QIII TIII并存
➤鉴别：胸导联ST段抬高在心电图上难与急性心梗鉴别，结合其他心电图指标、病史、心肌损伤标志物和超声心动图检查有助于鉴别
➤I导联新出现S波，由宽浅变为窄深，73%的急性肺栓塞患者I、aVL导联S波深度＞1.5mm
➤III导联新出现Q波，aVF导联亦可见Q波，常呈QR、qR，Q波一般达不到病Q波的标准，即Q波宽度＜0.04s，深度＜1/4R波，Q波不会出现于II导联和其他导联（有别于下壁心梗）
➤III导联T波出现倒置，如与V1同时出现意义更大。Kosuge等研究表明，III导联和V1导联同时出现T波倒置，88%是急性肺栓塞，1%是急性冠脉综合征，诊断急性肺栓塞性88%、性99%。
➤出现时间：SI QIII TIII出现较早，但晚于右胸导联T波改变，早于右束支阻滞，其特征性表现为一过性，持续时间短，常在发病后14天消失
➤急性下壁心肌梗死常在II、III、aVF导联出现ST段抬高或明显压低；若出现Q波，常是3个导联同时出现病Q波，很少单一出现在III导联。
➤急性肺栓塞时，Q波常局限在III导联，最多波及到aVF导联，很少波及到II导联，且Q波常常达不到病Q波的标准。
➤aVR导联R波增高，幅度＞3mm提示预后不良，aVR导联除了能够较准确地反映肺动脉压力的高低，还对肺栓塞患者溶栓效果的评价有一定帮助
图2 男性，49岁，急性肺栓塞，SI QIII，倒置Tv2＞Tv3＞Tv4，V2-V5导联ST段压低，肺型P波，不完全性右束支阻滞，窦性心动过缓
由于急性肺栓塞造成通气灌注比例失调或低氧血症、低碳酸血症及右心受累，因此窦性心动过速和房性心律失常常见。
Daniel建立了一个可以快速完成的急性肺栓塞心电图评分系统，＞10分提示严重肺动脉高压；≥3分，诊断肺栓塞性70%、性59%；≥6分，诊断肺栓塞性属羊的今年多大40%、性90%。对于怀疑急性肺栓塞的患者，评分越高意义越大，较高的评分并结合临床对于急性肺栓塞诊断由较大意义。
➤TIII及Tv1-v3倒置往往在发病1-2小时后按一定的顺序相继出现，依次为Tv1→Tv2→Tv3→Tv4，倒置的深度Tv1＞Tv2＞Tv3＞Tv4；经适当的治疗，随病情好转，上述导联倒置T波恢复的顺序则相反
➤在急性大块肺栓塞伴休克患者，可出现ST段梗死样抬高，如果发生在右胸导联可急性肺栓塞时Tv1-v3倒置
➤V1-V3（V4）导联T波倒置加深，其机制不明，可能是心肌的复极记忆现象，这种T波倒置加深不是病情恶化，而可能是溶栓成功、右心负荷减轻、急性右心扩张好转的反映
➤TIII、QIII的变化呈双向性，当肺栓塞后早期（发病后数小时-3天内）溶栓者，溶栓后QIII进行性加深增宽、TIII倒置进行性加深；肺栓塞发病1周后溶栓者，溶栓后QIII明显缩小、TIII由倒置很快变直立
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