CSP2017] 潘集阳：慢性失眠障碍临床诊疗常见的困惑

　　9月7-9日，中华医学会第十五次全国医学学术会议暨第七届海峡两岸儿童青少年医学学术会议于浙江省杭州国际博览中心召开。

　　9月9日上午，207分会场召开的“睡眠障碍与障碍”专题会议中，暨南大学附属第一医院潘集阳教授为我们带来了题为“慢性失眠障碍临床诊疗常见的困惑”的。

　　DSM-5失眠障碍诊断标准取消了DSM-Ⅳ原发性和继发性失眠的诊断，将失眠障碍标注为：间歇性（1-3个月）、持续性（3个月以上）、复发性（1年内发作2次以上）。ICSD-3将失眠障碍分为三类：慢性失眠障碍、短期失眠障碍、其他失眠障碍。

　　DSM-5对失眠障碍的诊断标准中，潘集阳教授特别强调了“F”，即：失眠不能由其他睡眠-障碍更好地解释，且需完全排除其他睡眠-障碍（如发作性睡病、呼吸相关睡眠障碍、周期节律性睡眠-障碍、异态睡眠）。此外还需排除障碍和障碍。

　　▶失眠障碍的附加标准：相关的紊乱通常被描述为易激惹或不稳，较少见抑郁和焦虑症状（障碍）；并非所有有夜间睡眠紊乱的个体都有痛苦体验或有功能障碍；失眠障碍的诊断应限于那些与夜间睡眠困难相关的、有显著日间痛苦或损害的个体。

　　▶关注患者的日间功能：失眠患者通常有各种日间功能损害的主诉和症状，包括疲劳、精力下降、情绪受扰等；焦虑症状或抑郁症状常见（通常达不到焦虑性障碍或抑郁障碍的诊断标准）；患者通常过度关注缺眠所带来的日间功能损害。

　　数据显示，使用三环类（TCA）或选择性5-羟色胺再摄取剂（SSRI）治疗的患者，不安腿综合征的出现率为27%。欧洲五国对普通人群的调查研究也发现，SSRI使用者更容易出现不安腿综合征（OD=3.11），帕罗西汀治疗（20mg/d）第2周开始即出现不安腿综合征，停药数天后症状可消失。

　　美国常用于治疗失眠的药物有如下六种：苯二氮䓬类受体激动剂药物；非苯二氮䓬类受体激动剂药物；褪黑色素受体激动剂药物；H1受体阻滞剂药物；食欲素受体拮抗剂（今年新兴研究）；具有镇静作用的抗抑郁药物、型抗病药物、抗抽搐药物等（除多虑平3-6mg外，其他未获FDA批准）。

　　1. 苯二氮䓬类镇静药物主要特征：可非选择性拮抗GABA-A复合受体，故同时具有镇静、肌松和抗痉挛作用；可延长总体睡眠时间，缩短睡眠潜伏期。

　　2. 苯二氮䓬类镇静药物的副作用：改变睡眠结构；影响认知功能，导致学姐别这样日间困倦、认知和运动损害、失眠反弹及戒断综合征；长期大量使用可产生耐受性和依懒性。

　　一项基于1,796例首次诊断为阿尔兹海默病（AD）的患者的研究显示，过去5年内曾使用苯二氮䓬类药物的患者，其AD风险可增加43-51%，这种关系在服用苯二氮䓬类药物6个月甚至更长时间的参与者以及那些使用长效药物制剂的患者中更强烈。也就是说，服用苯二氮䓬类药物治疗失眠或焦虑可能增加罹患AD的风险。

　　另一项基于3,434名入组时无AD诊断的老年受试者的研究显示，于最小剂量苯二氮䓬的受试者患痴呆症的风险略高，但最高水平的没有这样的关联；研究结果不支持苯二氮䓬和老年痴呆症之间的关联。

　　根据FDA，最理想的药物应具有如下作用：迅速入睡；正常睡眠结构；无效应；不影响记忆功能；无呼吸作用；不与酒精或其他药物相互起作用；无依赖现象；无戒断效应（反跳、戒断综合征）。

　　而抗病药治疗失眠具有明显的效应：白天过度思睡。嗜睡是抗病药常见的副作用之一，对于急性病、躁狂、激越及失眠患者而言，这一副作用可能有益，但对于无法耐受及病情稳定的患者则有害。严重嗜睡可导外事故、失业、学业中断及人际问题，同时也是引起双相抑郁、重性抑郁障碍及广泛性焦虑障碍急性期治疗过早停药的最常见原因之一。针对嗜睡，最有效的管理是减少过早停药，提高治疗依从性，改善患者的生活质量。

　　潘集阳教授特别指出了人体的昼夜节律，晚上9点，人体开始分泌褪黑素、肠道核心体温降低。因此，晚上9点以后服用药能够很好地睡眠。这就是为什么患者在白天服用药物仍能保持，但晚上服用就很容易被的原因。

　　一项研究显示，13名20岁左右的志愿者在睡前使用2小时iPad，结果他们的褪黑素水平被了23%；使用1小时iPad后的结果没有发现明显的数据变化。

　　慢性失眠患者使用药物的原因：大量已经了药的有效性和安全性；药物起效快，通常第一晚即有效；临床使用方便；对于新型药，只有少数患者可能有依赖和药物，最近有研究资料显示，非苯二氮䓬类药物的依懒性较小、耐受性较好。

　　一些研究认为，停用药物后，失眠会反弹。我们对于何时停药的数据仍缺乏，但有一项研究表明，停药后药物的疗效可持续1年。另外，药物有相对少的副作用，但同样有如遗忘、镇静和运动障碍等副作用；因用药的不同，其他副作用还包括镇静、体重增加、性功能减退，时有在过量服药时的严重风险，但因缺乏对失眠患者的研究，药物在人群中的用药副作用的情况仍不清楚。最近FDA认同药物的剂量风险很低，在药物倾向的群体中并未发现药物的情况。