食管癌的临床症状体征

　　食管癌现今已更多见，这可能和人们饮食习惯有关，常给患者带来巨大痛苦。解食管癌的症状体征十分重要，尽早诊断出可助于尽早治疗。这里主要讲述一下食管癌的临床症状与体征。

　　早期食管癌局限于食管的黏膜层或黏膜下层，发病初期并无性的临床症状或无任何症状。有的病人可能有一些隐伏性的或者非性的症状，如胸骨后不适、消化不良或一过性的吞咽不畅，或者由于肿瘤引起食管的局部痉挛，病人可以表现为定期的或周期性的食管梗阻症状。

　　1.早期食管癌 早期食管状多不明显，且多间断发生，易被忽视。据黄国俊和吴英恺(1984对我国河南省食管癌高发区经食管拉网细胞学普查中发现的早期食管癌病人的回顾性分析，这些病人的主要临床症状为胸骨后不适或疼痛，或自觉有摩擦感，有的病人上腹部有“胃灼热”感、针刺样或牵拉摩擦样疼痛，尤其是粗糙、过热或有刺激性的食物时为显著。或者时觉得吞咽过程变得比较缓慢等。多是因局部病灶刺激食管蠕动异常或痉挛，或因局部炎症、糜烂、表浅溃疡、肿瘤浸润所致，常反复出现，间歇期可无症状，可持续几年输。其他少见症状有胸骨后闷胀，咽部干燥发紧等。约3%8%病例可无任何感觉。约90%早期食管癌病人有上述症状。据Bain和Shield2001报道，经其确诊的早期食管癌病人的惟一症状是吞咽食物时感到疼痛，但绝大多数病人对此未加注意，直到出现进行性吞咽困难时才就诊。为了早期发现食管癌，必须熟悉食管癌的早期症状，并不失时机地进行相应的辅助检查，以进一步明确诊断。

　　1食管内异物感：异物感的部位多与食管病变相一致，随着病情的发展，相继出现咽下食物哽噎感，甚至疼痛等症状。产生这一症状的原因，可能是由于食管病变处黏膜充血肿胀，致食管黏膜经丛的刺激阈降低所致。

　　2食物通过缓慢和停滞感：咽下食物后，食物下行缓慢，并有停滞感觉。发生部位以食管上、中段者较多，开始往往轻微，逐渐加重，并伴发其他症状。其机理可能主要为功能性改变，也可能是由于食管癌“癌变野”较广，食管黏膜伴有程度不同的慢性炎症所致。

　　3胸骨后疼痛、闷胀不适或咽下痛：疼痛的性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。初始阶段症状较轻微，且只是间断出现，每次持续输可能很短，用药物治疗可能缓解。以后症状加重，反复发作，持续输延长。

　　4咽部干燥与紧缩感：可能由于食管病变反向地引起咽食管括约肌收缩，而产生的一种异常感觉。

　　5剑突下或上腹部疼痛：表现为持续性隐痛或烧灼样刺痛，多在咽下食物时出现，食后减弱或消失，与病变部位不一致。可能是由于病变致食管运能不协调，贲门部括约肌发生强烈的痉挛性收缩所引起。

　　2.中晚期食管癌 中晚期食管状较典型，诊断多不甚困难。当肿瘤累及食管壁的全层并食管周围的组织结构或者器官时，病人在临床上出现一系列与此有关的相应晚期症状和体征，提示食管癌已经发展到难以根治的阶段。其临床症状和体征主要有：

　　1咽下困难：吞咽困难是进展期食管癌的主要症状，也是常见的主诉，约90%病人有这一症状，食管癌突出的症状。食管是一个具有扩张功能的肌性管状器官，只有在肿瘤局部食管内径或周径的大部后，病人才出现食管梗阻症状，即吞咽困难。由于食管壁具有良好的弹性及扩张能力，癌未累及食管全周一半以上时，吞咽困难症状尚不显著。咽下困难的程度与病理类型有关，缩窄型和髓质型较其他型为严重。约10%病例症状或初发症状不是咽下困难者约占20%40%而造成食管癌的诊断延误。许多病人自觉吞咽困难时，便下意识地改变原有的饮食习惯，吃肉块或硬食时将其仔细咀嚼后再吞咽，有时在饮水或喝汤后再将所吃的食物比较顺利地吞入到胃内，有的病人则改吃流质或半流质饮食。病人因吞咽困难而就诊时，症状往往持续了68个月左右，有的更长。咽下困难系食管肿瘤的机械性梗阻，或者是支配吞咽功能的神经肌肉发生病变和功能失常所致。

　　80%以上食管癌病人的主要临床表现是吞咽困难。吞咽困难有时表现为时感到胸骨后有轻微的不适，往往呈一过性，此后数周或数月不再出现这种症状;有的病人表现为吞咽疼痛甚至食管腔完全梗阻。典型的临床症状则是进行性吞咽困难，表明肿瘤堵塞食管腔;肿瘤局部食管壁周径的2/3以上造成食管腔狭窄时也出现这一典型症状，但也有例外情况。起初，吞咽困难呈间歇性，但很快转为持续性。开始时病人固体食物时感到下咽困难，继而吃软食也有吞咽困难，后吃流质食物感到下咽困难。食管腔严重梗阻的病人有时喝水都有困难。

　　据吴英恺和黄国俊(1974观察，进展期食管癌病人吞咽困难的严重程度及其发展与肿瘤的大体病理类型和其他局部变化有关：缩窄型咽下困难明显而持续;溃疡型可能不出现明显的咽下困难;髓质型、蕈伞型或腔内型多有较重的咽下困难。有时因癌组织坏死脱落，咽下困难症状有可能暂时缓解。

　　①缩窄型食管癌病人的吞咽困难症状为明显和典型。

　　②溃疡型食管癌病人多无显著的吞咽困难，即使病程从进展期发展到晚期，病人也不一定有显著的下咽困难。

　　③蕈伞型食管癌在肿瘤完全堵塞食管腔或者堵塞食管腔的大部之前，困难症状亦不明显。

　　④髓质型食管癌病人多数有较为严重的下咽困难症状，有时，因癌组织缺血坏死脱落，瘤体有所减小，下吞困难症状可暂时缓解，但不久后症状又复发。

　　⑤食管癌近端食管黏膜的充血水肿和炎症加重时下咽困难症状随之加重，减轻或消退时吞咽困难症状有所减轻。

　　2疼痛：部分病人在吞咽食物时有咽下疼痛、胸骨后或肩胛间疼痛。根据肿瘤部位提示已有外侵引起食管周围炎、纵隔炎或食管深层溃疡所致。下胸段肿瘤引起的疼痛可以发生在剑突下或上腹部。若有持续性胸背痛多为癌肿及(或)胸膜及脊神经所致。食管癌本身和炎症可反射性地引起食管腺和唾液腺分泌增加，经食管逆蠕动，可引起呛咳和肺炎。与早期癌出现的疼痛不同，有的程度较重且持久。性质为隐痛、灼痛或刺痛，每于饮食视重。疼痛的部位常与病变部位相一致，多发生于溃疡型患者。

　　持续性的胸背部疼痛多系肿瘤椎旁筋膜、主动脉而引起。肿瘤造成食管梗阻后梗阻部位以上的食管痉挛，或食管癌形成的癌性溃疡刺激以及食物通过癌肿部位时局部食管腔的扩张、食管壁肌层组织的收缩，病人多有胸痛或一过性的胸背部疼痛，有的病人诉有一过性的胸骨后疼痛，而且疼痛可向背部或颈部放散。这种疼痛症状比持续性的胸骨后不适或者上腹部疼痛更有临床意义，多反映癌肿在食管壁的已经达到相当严重的程度。一旦肿瘤侵及肋间神经、腹膜后神经，病人的胸背部疼痛往往呈持续性与较为剧烈的疼痛，有时难以，影响病人的休息和睡眠。

　　以疼痛为初发症状的病例占食管癌病人总数的10%左右。仔细分析疼痛的部位和性质，并结合有关食管癌的影像学检查资料，具有诊断和判断预后的意义。

　　3声音嘶哑：当癌组织侵及或喉返神经，发生声带，患者出现声音嘶哑、甚至失音，多见于食管上段癌累及左侧喉返神经，有时肿大的转移性淋巴结喉返神经，病人有声嘶哑症状，时常因误吸而有呛咳，有时引起吸入性肺炎。喉镜检查可见患侧声带不能外展而居中线位，表明声带，一般受累的声带为左侧声带，偶尔为右侧。

　　4呃逆：常常是食管癌本身、转移性纵隔淋巴结()膈神经并导致膈肌及其运能障碍的表现。

　　5：常在吞咽困难加重时出现，初起每当哽噎时吐，以后每逢即吐，严重时不亦吐。物多是下咽不能通过之物，主要为潴留在食管狭窄部位上方的黏液和食物。

　　6呼吸系统症状：误吸及肿瘤直接侵?犯气管和支气管，病人便出现咳嗽、呼吸困难及胸膜炎样胸痛。高位食管癌在吞咽液体时，由于食管病变使液体逆流入气管，可引起咳嗽和呼吸困难。此外，由于癌组织的，若肿瘤穿透气管和支气管、纵隔或纵隔内大血管，病人便表现有气管-食管瘘、急性纵隔炎甚至致命性的大出血。气管隆突水平，左主支气管的前缘即与食管中段毗邻，要是食管中段癌穿透左主支气管，导致食管-气管，食管-支气管瘘及吸入性肺炎，可出现特征性的吞咽后呛咳。严重者可并发肺炎和肺脓肿，有的病人有咯血。

　　7体重减轻：体重减轻是食管癌病人的第二个常见症状，据对大食管癌病例(1000例以上)分析，约40%病人有体重减轻，主要因吞咽困难、及疼痛有关，也与肿瘤本身引起的消耗有关。如病人有明显的消瘦与营养不良，多提示肿瘤已至晚期，也是恶病质的临床表现之一。

　　据Galandiuk等(1986Launoi等(1983以及Isolauri等(1987对经治的食管癌和贲门癌病人临床资料的分析，病人的主要临床症状及其发生率如下：①下咽困难：85.4%;②体重下降：60.9%;③疼痛：26.5%;④反胃：22.8%;⑤声音嘶哑：4.4%;⑥咳嗽：2.5%其中以下咽困难、体重减轻和疼痛为常见。临床上，遇到主诉有下咽困难的病人，必须要患有食管癌的可能，同时要选择简单、易行及可靠的诊断手段作出诊断。随着现代临床医学的发展，食管癌的诊断手段较多，但在临床上常用的诊断方法为X线拍片检查、食管X线钡餐造影检查、内镜检查以及食管CT扫描等。

　　食管癌的早期诊断十分重要，但此时往往缺乏明确的诊断依据，故应综合多方面的因素，对可疑病例争取早诊断早治疗。临床表现结合X线钡餐造影、脱落细胞学、内镜检查、CT扫描、食管内镜超声检查较易诊断。临床实践时应该由简入繁顺序进行，前三项检查是必不可少的特别是内镜检查，比X线检查在定位、定长度、发现第二个癌以及除外良性狭窄等方面具有优越性。对可疑病例均应作食管钡餐造影或双重对比造影。对临床已有症状或怀疑而未能明确诊断者，则应早作纤维食管镜检查。下钳取多块活组织作病理组织学检查可帮助诊断。

　　CT扫描、EUS等能判断食管癌的浸润层次，向外扩展深度以及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等，对有效地估计外科手术可能性有很大帮助。

　　肿瘤的临床分期：

　　国常用的食管癌分期，根据临床症状、X线表现、手术所见和术后病理检查，于1976年全国食管癌工作会议上制订的标准(表5若无手术标本时，可根据X线所见分期。X线所见病变长度一般较手术所见偏长。

　　食管癌的症状体征较为多样，日常生活中如出现一些类似出现的症状的状况，尽早入院检查。熟悉了解掌握一些食管癌的临床症状体征有助于尽早发现对于后面治愈更有好处。